Reconstrução do nervo laríngeo recorrente: estudo experimental

Abstract

O nervo laríngeo recorrente é preocupação de todos os cirurgiões que executam lobectomias tiroideias. As lesões per-operatórias são raras, mas com consequências muito desagradáveis ou mesmo graves para o doente, consoante o dano é uni ou bilateral. Nenhum método, até agora experimentado, para recuperação do movimento da corda vocal é 100% eficaz quanto à recuperação da voz e do movimento da corda vocal lesada, quando o nervo laríngeo recorrente (NLR) é seccionado. Na introdução histórica faz uma homenagem aos que desde há 2600 anos se referiram a alterações da voz, consequência da lesão daqueles nervos, bem como à patologia da tiroide e seu tratamento ao longo destes anos. Segue-se uma introdução anatómica. A laringe tem músculos extrínsecos e intrínsecos. Os primeiros conectam o órgão com as estruturas envolventes e são responsáveis pela movimentação vertical durante a fonação e deglutição. Os intrínsecos estão confinados à laringe: cricotiroideu, cricoaritenoideus posterior (CAP) e lateral, aritenoideus transverso e oblíquo, ariepiglótico e tiroaritenoideu. São todos pares à exceção do aritenoideu transverso. Todos estes músculos são importantes na fala ou respiração, mas um dos mais preponderantes, porque é o único abdutor da corda vocal, é o cricoaritenoideu posterior. Com exceção do cricotiroideu, são inervados pelo nervo laríngeo recorrente. Estes nervos nascem dos nervos vagos na região superior do tórax e têm trajetos e distribuições semelhantes, exceto na sua origem. À esquerda o recorrente faz uma ansa à volta do arco da aorta, aproximadamente a nível de D4-D5 e à direita à volta da artéria subclávia (D1-D2). Em ambos os lados sobe no ângulo entre a traqueia e o esófago até à tiroide, passa entre esta e a traqueia para atingir os músculos intrínsecos da laringe. A glândula tiroideia tem a forma de um H, sendo constituída por dois lobos laterais em forma de gota, unidos por um istmo central cujo bordo superior se situa a nível do primeiro anel da traqueia. A tiroide é vascularizada pelas artérias tiroideia superior e inferior. A primeira nasce da artéria carótida externa, dirige-se inclinada para baixo e para a frente, até atingir o pólo superior da tiroideia. A artéria tiroideia inferior nasce em geral do tronco tirocervical, mas em 15% dos casos diretamente da artéria subclávia. Sobe atrás da artéria carótida e da veia jugular interna e após perfurar a fáscia prevertebral divide-se em dois ou mais ramos. A drenagem venosa é feita por três pedículos - superior, médio e inferior. Mostra a similitude do aparelho fonador do homem com o da cabra, animal escolhido para a experimentação, porque, para além deste motivo, vocaliza facilmente, tem menos gordura cervical, aguenta bem um jejum de 24 horas, recupera facilmente da anestesia e tem boa resistência à infeção. Refere-se à polémica visualização/não visualização do nervo laríngeo recorrente durante a tiroidectomia, preconizando sempre a primeira opção, baseado em estudos de diferentes autores e na experiência do candidato. Várias razões justificam esta posição, pois é enorme a variabilidade com que o NLR se apresenta na região cervical. Pode ser intracapsular, pode não ser recorrente, pode dividir-se em dois, três, quatro ou mais ramos antes de entrar nos músculos que inerva, variando também a distância que os separa daquela divisão. Embora variável na sua localização e ramificação, a artéria tiroideia inferior muitas vezes se relaciona com o nervo recorrente. Nomeadamente o seu tronco é cruzado pelo do nervo em 71,6% a 88,2% à direita e de 85,3% a 91,2% à esquerda, respetivamente em séries do candidato e de Makay. Porque o trajeto do NLR é muito variável, vários autores procuraram outros marcos anatómicos e métodos físicos, para aumentar a segurança na preservação do NLR durante a tiroidectomia. De salientar a palpação per-operatória do nervo ou a sua estimulação elétrica, que embora detetem mais vezes a existência de lesão, não conseguem diminuir a sua percentagem. Não parou a pesquisa de outros marcos anatómicos que pudessem ajudar a localizar o NLR com maior frequência e foram propostos: o corno inferior da cartilagem tiroideia; o diedro interno, formado pela veia tiroideia inferior e a cadeia linfo-ganglionar posterior à veia; um triângulo invertido, cuja base superior é a artéria tiroideia inferior, o lado externo a carótida comum e o interno o nervo laríngeo recorrente; o ligamento de Berry; o ângulo formado pelo NLR com o sulco traqueoesofágico; e a interseção de três linhas que passam a milímetros do corno inferior da cartilagem tiroideia, do tubérculo inferior da mesma cartilagem e do arco da cartilagem cricoideia. A única referência anatómica constante que o Autor encontrou foi a íntima relação entre o nervo e a glândula tiroideia, nos quatro a seis milímetros antes da entrada daquele nos músculos da laringe. É também este o local onde, mais frequentemente, o NLR é lesado. Estas diferenças de opinião justificam que também sejam distintas as abordagens do nervo, ou seja, o local que o cirurgião explora primeiro ao efetuar uma lobectomia e são muito variadas. Sendo a voz o parâmetro que mais pode ser alterado quando se verifica lesão do nervo laríngeo recorrente durante a tiroidectomia, é natural que tenha sido muito avaliada a sua alteração. Nem só a lesão nervosa pode ser responsável por alterações transitórias da voz, mas também a compressão dos músculos suspensores da laringe ou dos cricotiroideus, o afastamento excessivo ou secção dos músculos pré-tiroideus durante a intervenção cirúrgica, a alteração da vascularização da laringe após a excisão da tiroide, problemas psicológicos pós-operatórios, bem como o edema da mucosa pelo tubo endotraqueal. Embora em algumas intervenções possam ser afetados todos os músculos intrínsecos da laringe por lesão dos NLS e NLR, no estudo experimental a que se propõe só é focada a lesão isolada deste último nervo. Na revisão bibliográfica que fez encontrou vários métodos para tentar resolver por meios físicos a paralisia da corda vocal na região mediana da glote, desde a fixação lateral, à aritenoidectomia submucosa ou só subtotal ou a estimulação elétrica do CAP. A reconstrução do nervo laríngeo recorrente tem tido, na realidade, duas linhas de investigação: a da sua reconstrução propriamente dita; e a que advém da pesquisa para reparação dos nervos periféricos. Ambas são baseadas em experimentação animal. As duas linhas pouco se cruzaram, a não ser nestas últimas décadas. Na linha da reconstrução dos nervos periféricos, depois de mostrar que a anastomose termino-terminal dos topos do nervo lesado não resulta no NLR, porque tem fibras que comandam a adução e outras a abdução no mesmo tronco e quando se unem os topos, a regeneração faz-se não para as fibras homólogas, mas algumas para as de função contrária. As ordens cerebrais para fazer adução podem continuar-se por uma fibra abdutora e a corda vocal ficará sincinética, mas sem mobilidade. O mesmo acontece se utilizarmos um enxerto de nervo sensitivo. Embora alguns autores refiram bons resultados na reconstrução imediata do nervo laríngeo recorrente, a maioria não os obteve e não são considerados bons métodos. Outros foram descritos como: a neurotização, reinervação por implantação de topo nervoso em músculo lesado; anastomoses do NLR à ansa cervical do hipoglosso ou diretamente a este nervo ou ao frénico; ainda anastomoses nervosas latero-terminais; retalhos neuromusculares como o de omohioideu para o CAP, combinado ou não com outras técnicas; o retalho pediculado de cricotiroideu inervado pelo laríngeo superior ou de esterno-tiroideu. Com resultados muito irregulares e por vezes maus e a verificação do quimiotatismo nervoso, abriram-se as portas à investigação de novos métodos de reconstrução nervosa, nomeadamente, ao desenvolvimento de técnicas com base em canais condutores do nervo a regenerar. São apontadas as características que deve ter um canal para conduzir a regeneração nervosa e foram testados vários materiais de tecidos autólogos, não autólogos acelulares, baseados em materiais naturais e sintéticos. Alguns autores consideram importante a utilização de fatores neurotróficos, outros de Nimodipina que pode aumentar a velocidade de regeneração nervosa. Ainda para reconstrução de nervos periféricos, dos canais naturais começou a ser testada a utilização de veia como canal condutor, mas, porque se deforma, foi sugerido o seu preenchimento com músculo. Este conjunto tem quase todas as caraterísticas que se pedem a um canal ideal e mantém também o topo distal protegido e em boas condições, fenómeno fundamental, para promover o quimiotatismo que se sabe existir entre os topos. Porque lhe pareceu o método de eleição propôs-se ensaiar a reconstrução do nervo laríngeo recorrente interpondo entre os topos um enxerto de veia periférica preenchida com músculo esquelético da vizinhança, com o objetivo de demonstrar que a regeneração nervosa se faz através daquele meio e que existe tropismo seletivo e discriminativo entre as fibras de ambos os topos, de modo a restaurar uma movimentação eficaz da corda vocal. Operou nove cabras de raça Serrana não gestantes e não lactantes, com idades entre os três e seis anos e peso entre os 32 e 43kg. Em seis, que juntou no Grupo I ou Experimental, reconstruiu o nervo. As três restantes colocou no Grupo II, de Controlo, e só seccionou o nervo. Todas ficaram alojadas, durante todo o trabalho, no pavilhão de Digestibilidade da UTAD, onde foram vigiadas. Depois de descrever os métodos e materiais utilizados para gravação da voz das cabras e explicar que se perdeu progressivamente o balido por simpatia, indica as semanas do pós-operatório em que foi possível efetuar registos da voz e as técnicas objetivas e subjetivas aplicadas para os analisar. Descreve minuciosamente todos os passos de preparação das cabras para a cirurgia, desde a pré-medicação, cateterização de veia periférica, tricotomia dos locais para colocação de elétrodos e cirúrgicos, administração de antibiótico profilático, transporte para a sala de preparação e para a mesa operatória, aparelhos e materiais para a anestesia, realização de laringoscopia pré-operatória, intervenções cirúrgicas, laringoscopia pós-operatória, cuidados prestados até à recuperação total da consciência e faculdades motoras e analgesia pós-operatória. Nas cabras do Grupo I a intervenção começava por colher um fragmento de veia, tributária da safena no membro posterior direito. Após cervicotomia longitudinal mediana de cerca de 12cm abaixo do osso hioide e após afastamento do lobo tiroideu, visualizávamos o nervo laríngeo caudal esquerdo, até à sua entrada no cricoaritnoideu lateral, numa extensão de cerca de 6cm. Foi efetuada a secção do nervo, a cerca de 1cm da sua entrada no músculo que enerva, e excisado um fragmento (em geral de cerca de 5mm) de forma a obtermos um afastamento de 8-9mm dos topos. Em seguida era isolado um fragmento de músculo da região, moldado para caber dentro da veia já colhida onde era introduzido. Este enxerto veia-músculo era colocado entre os topos do NLR e realizadas anastomoses telescópicas ao nervo, ou seja, os topos nervosos eram introduzidos dentro dos da veia e realizava-se uma sutura microcirúrgica ao epineuro com Ethylon® 9/0 ou 10/0, para fixação. No Grupo II (controlo) apenas foi efetuada a secção do nervo a cerca de 1cm da sua entrada no cricoaritnoideu lateral, de modo a que os topos ficassem afastados cerca de 8-9mm, ou seja, com a mesma localização e afastamento dos topos nervosos dos animais do Grupo I. Efetuou vídeos para registo dos movimentos das cordas vocais antes e depois de cada intervenção cirúrgica, registo da voz das cabras antes da primeira operação e vários no pós-operatório a fim de os comparar, mas não nas datas e ocasiões que desejaria e tinha programado. Passados em média quase 12 meses operou de novo os animais para, depois de realizar nova laringoscopia e verificar o movimento das cordas vocais, observar o aspeto do enxerto e anastomoses e excisar 5mm de nervo antes e depois do enxerto veia-músculo e enviar para estudo histológico. Dos resultados pode dizer que no Grupo I: . Quanto à observação dos vídeos obteve 100% de mobilização da corda vocal reinervada, dos quais 83,3% de resultados Excelentes e 16,7% de Bons; em todas as cabras as cordas vocais mexem com simetria e sincronicamente com a respiração; . Quanto à análise dos registos da voz, apenas possível em três cabras, que nos testes objetivos se verificaram recuperações de HNR em 33,3% Excelente e 67% de Muito Bom, do Jitter de 67% Excelente e 33,3% Bom e nos subjetivos 33,3% de Excelente, 67% de Muito Bom; . A observação per-operatória do enxerto veia-músculo permitiu classificar de Excelente em duas cabras (33,3%) e Muito bom em quatro (67%); . O resultado do estudo histológico foi o parâmetro estudado em que obteve menos uniformidade e o que menos concordou com as restantes observações, pois verificaram-se classificações diferentes em quase todos os animais: Excelente nas cabras 340 e 597, Muito Bom na 5002, Suficiente nas 5003 e 49 e Medíocre na 48. Quanto ao Grupo II, de controlo, obteve os resultados esperados em duas cabras, as 22 e 225 pois não se verificou regeneração nervosa, mas na 47 restabeleceu-se o influxo nervoso por atração das fibras entre os topos e comportou-se quase como um animal do Grupo I. Na Discussão foca preferencialmente: a prevenção da lesão do nervo laríngeo recorrente; o local onde optou por efetuar a lesão, a cerca de 1cm da entrada do NLR nos músculos laríngeos e o comprimento desta no NLR, 0,8cm; a utilização do enxerto veia-músculo para a sua reconstrução, porque lhe pareceu o canal que melhor podia conseguir-lhe os objetivos a que se propôs; o intervalo entre as duas intervenções, que foi muito maior que o previsto, porque as cabras deixaram de balir; os resultados obtidos nos diferentes parâmetros analisados e compara-os aos obtidos por outros autores que empregaram métodos diferentes para reconstrução do NLR, tanto no animal de experimentação como no homem. Por fim reflete sobre o porquê de muitos destes investigadores conseguirem melhorar a qualidade da voz, mas não a mobilidade das cordas vocais. Conclui que: a cabra é um bom modelo experimental; o enxerto de veia preenchida com músculo revelou-se um bom método para reconstruir o nervo laríngeo recorrente; a corda vocal mobiliza-se de novo, porque se restabeleceu a continuidade das fibras através do enxerto veia-músculo e não foi por outro qualquer meio alternativo; regeneração fez-se, tendo como meio as fibras musculares introduzidas em um fragmento de veia; existiu um tropismo seletivo/discriminativo, pois as fibras adutoras foram atraídas para as adutoras do outro lado, o mesmo acontecendo com as abdutoras, reinervando com eficácia todos os músculos da laringe dependentes do NLR; os movimentos recuperados da corda vocal reinervada são sincrónicos com a respiração; o enxerto veia-músculo é uma técnica simples, de fácil reprodução e são nulas as suas sequelas funcionais; o intervalo entre as intervenções foi muito prolongado, porque o método utilizado para provocar balido não foi o melhor e, por isto, não podemos afirmar com rigor a data mais provável de recuperação da “voz normal” nas cabras do Grupo I, mas presumivelmente foi até à 19ª semana; que com este método obteve Muito Boa a Excelente recuperação da “voz normal”, quantos aos testes objetivos, Menos boa nos subjetivos, a observação macroscópica correspondeu ao resultado final, o estudo histológico só em 50% dos casos, correspondeu ao resultado final; e é possível a extrapolação dos resultados para o homem. Termina salientando algumas hipóteses de experimentações futuras que são sugeridas pelos resultados deste trabalho.

The recurrent laryngeal nerve is the concern of all surgeons who perform thyroid lobectomy. The per-operative injuries are rare, but with very unpleasant consequences or even serious damage to the patient, whether the damage is unilateral or bilateral. No method used so far to recover the motion of the vocal cord is 100% effective when the recurrent laryngeal nerve (RLN) is sectioned, as the recovery of voice and of the movement of the vocal cord injured. In the historical introduction a tribute is made to those that since about 2600 years ago have referred to changes in voice, a consequence of the injury of those nerves, as well as of thyroid disease and its treatment over the years. There is then an anatomical introduction. The larynx has extrinsic and intrinsic muscles. The first connect the organ with the surrounding structures and are responsible for vertical movement during speech and swallowing. The intrinsic ones are confined to the larynx: cricothyroid, posterior crico-arytenoid (PCA) and lateral crico-arytenoid, transverse and oblique arytenoid, ary-epiglottic and thyro-arytenoid. They are all doubles except for the transverse arytenoid. All these muscles are important for the speech or breathing mechanisms, but one of the most prevalent, as it is the only abductor of the vocal cord, is the posterior crico-arytenoid. All but the cricothyroid are innervated by the recurrent laryngeal nerve. These nerves arise from the vagus nerve in the upper chest and have similar distributions, except at their origin. On the left the recurrent nerve makes a loop around the aortic arch, approximately at the level of D4-D5 and the right one around the right subclavian artery (D1-D2). On both sides they ascends in the angle between the trachea and the esophagus to the thyroid, passes between this gland and the trachea, in order to achieve the intrinsic muscles of the larynx. The thyroid gland is shaped like an H, being constituted by two drop-shaped lateral lobes, joined by a central isthmus whose upper edge is located at the first tracheal ring. The thyroid gland is vascularized by the superior and inferior thyroid arteries. The first comes from the external carotid artery, it is directed inclined downward and forward to reach the superior pole of the thyroid. The inferior thyroid artery usually arises from the thyrocervical trunk, however in 15% of the cases it arises directly from the subclavian artery, it goes up behind the carotid artery and the internal jugular vein, and after drilling the prevertebral layer of cervical fascia, it divides itself into two or more branches. The venous drainage is done by three pedicles - superior, middle and inferior - thyroid veins. In this work it is given relevance to the similarity of the vocal tract of man with the goat’s, animal chosen for experimental work because, apart from this reason, it vocalizes easily, it has less fat neck, and it puts up a 24-hour fast, it easily recovers from anesthesia and it has a good resistance to infection. It is also referred the controversial visualization/non-visualization of the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy, always recommending the first option, based on different studies and the author's experience. Several reasons justify this position as there is great variability of the RNL presentation in the cervical region. It can be intracapsular, it might not be recurrent and be divided into two, three, four or more branches before entering the muscles that it innervates, therefore also varying the distance that separates them from that division. Although variable in its location and branch, the inferior thyroid artery is often related to the recurrent nerve. Namely its trunk is crossed by the nerve in 71.6% and 88.2% on the right side and 85.3% to 91.2% on the left side, respectively, in series of the Author and of Makay. Because the path of the RLN is very variable, several authors tried other anatomical landmarks and other physical methods to increase security in its preservation during thyroidectomy. It should be pointed out the per-operative nerve palpation or its electrical stimulation which allows more often the detection of an injury but cannot reduce its incidence. Also, researches for other anatomical landmarks that could help locating the RLN with greater accuracy are referred: the inferior horn of the thyroid cartilage; the dihedral formed by the inferior thyroid vein and the lymph nodal chain posterior to the vein; an inverted triangle, whose upper base is the superior thyroid artery, the outer side the internal carotid and the internal side the recurrent laryngeal nerve; the ligament of Berry; the angle formed by the RLN with the tracheoesophageal groove; and the intersection of three lines crossing some millimeters of the inferior horn of the thyroid cartilage, the bottom of tuber of the same cartilage and the arch of the cricoid cartilage. The only constant anatomical reference that the Author has found was a close relationship between the nerve and the thyroid gland in four to six millimeters before the entrance of the nerve in the muscles of the larynx. This is also the place where, more often, the RLN is injured. These differences of opinion justify the distinct and varied approaches to the nerve, ie the location that the surgeon first explores when performing a lobectomy. Being the voice the parameter that can be changed when there is an injury of the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy, it is natural that the changes due to surgical trauma in what concerns phonation have been extensively evaluated. Not only nerve injury can be responsible for transient changes in voice, but also other mechanisms as the compression of the suspending muscles of the larynx or of the cricothyroid, the excessive deviation or section of the infrahyoid muscles during surgery, the change in the vascularity of the larynx after the excision of the thyroid, postoperative psychological problems as well as the edema of the mucosa by the endotracheal tube. Although in some surgical interventions in the thyroid all the intrinsic muscles of the larynx may be affected through injury of the SLN and RLN, in the experimental study that is proposed, it was only focused the isolated lesion of the latter nerve. In the literature review done, several methods are described that try to solve, by physical means, the vocal cord paralysis in the midline of the glottis, from the side mounting to the submucosa or only subtotal arytenoidectomy and to the electrical stimulation of the PCA. The attempts of reconstructing the recurrent laryngeal nerve have, in fact, come from two distinct lines of research: the one of the reconstruction itself; and the one that comes from researches for repairing the peripheral nerves. Both are based on animal experiments. The two lines of investigation didn’t intersect much, except in the last decades. Following the line of research of the reconstruction of peripheral nerves, it could be showed that the end-to-end anastomosis of the tops of the injured nerve does not work in RLN, because it has fibers that run the adduction, while others run the abduction in the same trunk, so when the tops join together, the regeneration is not homologous to the fibers, but to those of the contrary/opposite function. The brain orders the adduction can continue through an abductor fiber and the vocal cord will be synkinetic but without mobility. The same happens if we use a sensory nerve graft. Although some authors refer good results in the immediate reconstruction of the recurrent laryngeal nerve, the majority could not get them; therefore they are not considered methods of reference. Other methods were described as: neurotization, reinnervation through the implantation of the injured nervous top in a muscle; RLN anastomosis to the descending branch of hypoglossal nerve; to the phrenic nerve in termino-terminal (T-T); or in termino-lateral (T-L); neuromuscular flaps like omohioideu for posterior cryco-arytenoid (PCA) muscle; combined or not with other techniques such as the coupling of an electrode to a pacemaker for nervous pedicle flap stimulation; anastomoses of the RLN to the cervical loop of hypoglossal nerve; or directly to this nerve (XII); or lastly, neuromuscular graft with an ansa cervicalis branch and a piece of sternohyoid muscle implanted onto the thyroarytenoid muscle. The authors had irregular and sometimes bad results with these techniques. Verification of nervous chemotaxis opened the door to research into new methods of nerve reconstruction, including the development of techniques based on the conducting channels for nerve to regenerate. This study shows the characteristics a channel should have in order to conduct the nerve regeneration and several materials of tissue grafts were tested, acellular not autologous, or based on natural and synthetic materials. Some authors consider important the use of neurotrophic factors, others prefer Nimodipine which can increase the speed of nerve regeneration. The use of veins - natural channels used to rebuilt the peripheral nerves - started to be tested, but because these deform themselves it was suggested their filling with muscle. This set has almost all the features for an ideal channel and it also keeps the distal top protected and in good conditions, a phenomenon that is essential to promote the chemotaxis known to exist between the tops. This work pretends to test the reconstruction of the recurrent laryngeal nerve by interposing, between the nerves tops, a vein graft filled with muscle tissue harvested from the surrounding muscle. The aim is to prove that nerve regeneration is achieved through the way described and that there is selective/discriminative tropism between the nerve fibers of both tops, in order to re-establish an effective vocal cord function. For this study nine Serrana goats (Capra hircus) not pregnant and not lactating, aged between three to six years (4.2 ± 1.2) and weighing between 32 to 43 kg (37.1 ± 3.84 Kg) were used. In six goats, that were joined in Group I or Experimental, the nerve was rebuilt, whilst the remaining three were placed in Group II, Control, and were only cut the nerve, moving away the tops about 8mm. Throughout the study they were all housed in UTAD’s Digestibility pavilion, where they were looked after. After describing the methods and materials used for the goats’ voice recording and explaining that the bleating of sympathy was gradually lost, it is also indicated the weeks after surgery when it was possible to carry on voice records and also the objective and subjective techniques applied to analyze them. It is described in detail all the steps taken to prepare the goats for surgery, from pre-medication, catheterization of peripheral veins, hair removal locations for placement of electrodes and surgical prophylactic antibiotic administration, transport to the preparation room and the operating table, equipment for anesthesia, preoperative laryngoscopy, surgical procedures, postoperative laryngoscopy, all care taken until full recovery of consciousness and motor skills and postoperative analgesia. In animals from Group I, the intervention began by harvesting a piece of the saphenous vein tributary in the right hind limb, which was washed and stored in saline solution. After median longitudinal neck incision of about 12 cm ventral to the hyoid bone, and after deviation of the thyroid lobe, the left caudal laryngeal nerve was visualized until its entrance in the lateral crico-arytenoid muscle, at a length of about 6cm. The nerve section was performed approximately 1 cm of its passage beneath the laryngeal muscles and a fragment with about 5 mm in length was excised in order to get a separation of 8-10 mm from the nerve tops. Sequentially a muscle fragment from the surrounding sternocephalicus muscle was isolated, shaped and introduced in the harvested vein section. This vein-muscle graft was placed between the tops of the RLN, which were telescopically introduced within the vein, and a microsurgical suture was performed between the vein wall and the epineurium using Ethylon® 10/0. In Group II (Control) it was only made the nerve section approximately 1 cm before its entry on the lateral cryco-aritenoid, so that the tops were about 8-9mm far, ie with the same location and the removal of the nerve tops of Group I animals. Some videos were made to record the movements of the vocal cords before and after each surgical procedure, records of the voice of the goats before the first operation and several postoperative ones in order to compare them. After an average of about twelve months the animals were submitted to a new surgical procedure for, after performing laryngoscopy and checking the new movement of vocal cords, observing the aspect of the graft and anastomosis and excising 5mm of nerve before and after the vein-graft muscle that was sent for histological study. Results in Group I: . The observation of the videos got 100% mobilization of the reinnervated vocal cord, of which 83.3% were of Excellent results and 16.7% of Good; in all goats the vocal cords moved symmetrically and synchronously with breathing; . The analysis of voice records, only possible in three goats, show that: - in the objective tests there were recoveries of: . HNR: Excellent in 33,3% and Very Good in 67% . Jitter: Excellent in 67% and Good in 33,3% - in the subjective tests the recoveries were as follows: . 33,3% were Excellent and 67% were Very Good . The per-operative observation of the vein-muscle graft allowed to classify it as Excellent in two goats (33,3%) and Very good in four (67%); . The outcome of the histological study was the parameter studied that was less uniform and the one that less agreed with the other observations: Excellent in goats 340 and 597, Very Good in goat 5002, Sufficient in the 5003 and 49 ones and Mediocre in goat 48. About Group II, of control, it yielded the expected results in two animals, the goats 22 and 225 because there was no nerve regeneration, but goat 47 recovered the nerve impulse by attraction of the fibers between the tops and this one behaved almost as a Group I animal. The Discussion is focused mainly on: the prevention of recurrent laryngeal nerve injury; the location chosen to make the lesion, approximately 1 cm from the entrance of the RLN on laryngeal muscles and the length of the NLR defect, 0.8 cm; the use of vein-graft muscle for reconstruction, because it seemed like the best channel that could get the goals it has set itself; the interval between the two interventions, which was longer than it was expected, because the goats bleating stopped; the results obtained analyzing different parameters and comparing them to those obtained by other authors who used different methods for the reconstruction of the RLN, both in experimental animals and in humans. Finally it reflects on why many of these researchers managed to improve the quality of the voice but not the mobility of the vocal chords. It is concluded that: the goat is a good experimental model; the vein graft filled with muscle proved to be a good method to reconstruct the recurrent laryngeal nerve; the vocal cord is mobilized again, because it restored the continuity of fibers through graft vein-muscle and not by any other alternative means; regeneration was made using, as a means, muscle fibers filled into a vein fragment; there was a selective/discriminative tropism, because the fibers were drawn to the mains water mains on the other top, the same happening with the abductors, reinnervating effectively all the muscles of the larynx that dependent of the RLN; the recovered movements of the reinnervated vocal cord are synchronous with the breathing; the muscle-vein graft is a simple technique, easily reproduced and its functional sequelae are void; the interval between the interventions was very long, because the method used to induce bleating was not the best and, therefore, it cannot accurately be stated the most probable date of recovery of "normal voice" in goats of Group I, although it was presumably up to the 19th week; whereas with this method the recovery of "normal voice" was Very Good to Excellent in what concerns the objective tests but it was less good in the subjective ones; the macroscopic observation corresponded to the final result but that happened in the histological study in 50% of the cases; and it is possible to extrapolate results to humans. It ends highlighting some chances of future experiments that are suggested by the results of this work.