Tratamento de malformações linfáticas complexas com foco na população pediátrica – revisão sistemática da literatura na última década

Abstract

O tratamento das malformações linfáticas complexas é fundamental para a correção das deformações estéticas ou compromisso funcional que estas podem causar na criança.Esta revisão sistemática tem como objetivo resumir o conhecimento atual relativamente às diversas opções terapêuticas utilizadas nas malformações linfáticas complexas, analisando as suas indicações, eficácia e complicações. Pretende ainda evidenciar áreas de tratamento de maior controvérsia e as dificuldades a melhorar neste âmbito.Foi feita uma pesquisa na base PubMed/MEDLINE, utilizando o algoritmo: "(lymphatic abnormality OR lymphatic malformation OR lymphangioma OR cystic hygroma) AND (extensive OR giant OR complex) AND (therapeutics OR treatment) AND (child OR children)". Apenas foram considerados artigos publicados na última década (entre o dia 1 de janeiro de 2010 e 31 de dezembro de 2019). Dos 120 artigos encontrados, 53 foram incluídos na revisão, após aplicação de critérios de inclusão e exclusão predefinidos.O tratamento das malformações linfáticas é complexo, contando com a colaboração de várias especialidades. As opções terapêuticas são diversas e devem ser individualizadas para cada doente.A observação sem recurso a tratamento específico pode justificar-se em doentes assintomáticos, estando descritos casos de regressão espontânea.Historicamente, a cirurgia constituía o tratamento de eleição deste tipo de lesões. No entanto, a excisão é muitas vezes incompleta, estando associada a altas taxas de recidiva e complicações severas. A escleroterapia tem maior indicação nas lesões macrocísticas e consiste na injeção do agente esclerosante na lesão, com consequente fibrose. Existem diversos agentes disponíveis: OK-432, bleomicina, doxiciclina, oxitetraciclina, álcoois, tetradecil sulfato de sódio, morruato de sódio, selante de fibrina e ácido acético. A preferência por determinados agentes é sugerida consoante o tipo de lesão. A combinação de diferentes agentes, bem como a utilização de escleroterapia em combinação com outro tipo de tratamentos, poderá ser uma solução apropriada em casos selecionados. Atualmente, o tratamento médico é vastamente utilizado em lesões complexas, quer como terapêutica isolada, quer como adjuvante. Os inibidores do alvo mamífero da rapamicina, como o sirolimus, ocupam um papel central no tratamento de malformações complexas que não respondem à escleroterapia de forma isolada, recidivas após cirurgia ou malformações mais extensas que afetam estruturas vitais.Também o sildenafil pode ser uma opção em lesões de difícil tratamento. Apesar de resultados promissores e poucos efeitos adversos descritos, muitas questões continuam em aberto: a dose ótima, o tempo adequado de tratamento e a taxa de recorrência após descontinuação. Em lesões superficiais ou localizadas nas mucosas pode ser utilizada a ablação por laser. Já a ablação por radiofrequência é útil no tratamento adjuvante de lesões microcísticas refratárias. Em conclusão, todos os métodos de tratamento apresentam indicações e características próprias, que devem ser consideradas na decisão terapêutica e individualizadas para cada doente.Para conclusões e recomendações mais robustas, são necessários estudos de maior evidência científica (nomeadamente ensaios clínicos randomizados), com maior follow-up e maior amostra.

The treatment of complex lymphatic malformations is necessary to correct aesthetic deformities and functional impairment that can cause in children.The purpose of this systematic review is to summarize current knowledge regarding the different therapeutic options used in complex lymphatic malformations, analyzing their indications, efficacy and complications. It also intends to highlight treatment areas of greater controversy and difficulties to improve in this sphere.A search was made on the PubMed / MEDLINE database, using the algorithm: "(lymphatic abnormality OR lymphatic malformation OR lymphangioma OR cystic hygroma) AND (extensive OR giant OR complex) AND (therapeutics OR treatment) AND (child OR children)". Only articles published in the last decade (between January 1, 2010 and December 31, 2019) were considered. Of the 120 articles found, 53 were included in the review, after applying inclusion and exclusion criteria.The treatment of lymphatic malformations is complex, including the collaboration of many specialties. The therapeutic options are diverse and must be individualized for each patient.Observation without resorting to specific treatment may be justified in asymptomatic patients, with cases of spontaneous regression described. Historically, surgery was the treatment of choice for this type of lesions. However, excision is often incomplete and associated with high rates of recurrence or severe complications.Sclerotherapy is more indicated for macrocystic lesions and consists of the injection of the sclerosing agent in the lesion, with consequent fibrosis. There are many agents available: OK-432, bleomycin, doxycycline, oxytetracycline, alcohols, sodium tetradecyl sulfate, sodium morruate, fibrin sealant and acetic acid. The preference for certain agents depends on the type of injury. The combination of different agents, as well as the use of sclerotherapy in combination with other types of treatments, may be an appropriate solution in selected cases.Actually, medical treatment is widely used in complex lesions, either as an isolated therapy or as an adjuvant. Inhibitors of the mammalian target of rapamycin, such as sirolimus, play a central role in the treatment of complex malformations resistant to sclerotherapy, recurrent after surgery or more extensive malformations that affect vital structures.Sildenafil may also be an option for resistant lesions. Despite promising results and few adverse effects described, many questions remain open: the optimal dose, the adequate treatment time and the recurrence rate after discontinuation.In superficial lesions or located in the mucous membranes, laser ablation can be used. Radiofrequency ablation is useful as an adjuvant treatment of refractory microcystic lesions.In conclusion, all treatment methods have their own indications and characteristics, which must be considered in the therapeutic decision and individualized for each patient.For more robust conclusions and recommendations, studies with greater scientific evidence (namely randomized clinical trials), with greater follow-up and larger sample, are needed.