A Medicina Nuclear no diagnóstico e prognóstico da Amiloidose Cardíaca por Transtirretina - Revisão

Abstract

A amiloidose por depósito de transtirretina (ATTR) é cada vez mais reconhecida como causa importante de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. Com o advento de terapêutica farmacológica dirigida, a necessidade de testes de diagnóstico não invasivos capazes de distinguir ATTR de outros tipos de amiloidose tornou-se clara. Evidência crescente tem vindo a demonstrar que a imagiologia em medicina nuclear, particularmente com bifosfonatos, tem potencial neste contexto. O objetivo desta revisão sistemática é estudar a utilidade da imagiologia em medicina nuclear no diagnóstico, prognóstico, e avaliação clínica de doentes com ATTR.Foi realizada uma pesquisa de artigos publicados entre 1 de Janeiro de 2008 e 4 de Julho de 2018 em duas bases de dados, PubMed e Embase. Na Pubmed foram combinados 3 algoritmos de pesquisa: 1- "Radionuclide Imaging"[Mesh] AND "Amyloidosis"[Mesh] AND ("TTR" OR "ATTR" OR "transthyretin"); 2- ("amyloid" OR "amyloidosis") AND ("TTR" OR "ATTR" OR "transthyretin") AND ("scintigraphy" OR "SPECT" OR "SPET" OR "PET" OR "postitron-emission tomography" OR "radionuclide imaging" OR "nuclear medicine"); e 3 - "Amyloidosis/diagnostic imaging"[Mesh] AND "Heart Diseases/diagnostic imaging"[Mesh] AND ("TTR" OR "ATTR" OR "transthyretin"). Na Embase a seguinte equação foi utilizada: 'attr amyloidosis'/exp AND 'radiodiagnosis'/exp.Artigos avaliando técnicas de imagem de medicina nuclear em doentes com ATTR, nomeadamente acuidade diagnóstica, relação com outros exames complementares, semiologia e/ou prognóstico foram considerados elegíveis. Após a aplicação de critérios de exclusão definidos, um total de 44 estudos observacionais e uma revisão sistemática com meta-análise foram avaliados. A qualidade dos artigos foi avaliada através de check-lists do Oxford Centre for Evidence-based Medicine.A cintigrafia com bifosfonatos como o 99mTc-DPD, o 99mTc-PYP e o 99mTc-HMDP revelou adequada acuidade para o diagnóstico de cardiopatia por ATTR. São necessários mais dados para validar o seu potencial papel na avaliação do prognóstico destes doentes. A atividade cardíaca com o 123I-MIBG parece correlacionar-se com o prognóstico de doentes com ATTR. Em relação ao 18F-florbetapir, 18F-florbetabeno, 18F-NaF e 11C-PIB, os poucos estudos disponíveis indicam que estes marcadores são capazes de diagnosticar AC mas não de distinguir os seus tipos. A falta de ensaios aleatorizados e controlados, bem como a heterogeneidade dos protocolos de imagem utilizados nos diferentes estudos são pontos a resolver de modo a obter evidência mais robusta e de maior qualidade.

Cardiac transthyretin-related amyloidosis (ATTR) is increasingly recognized as a cause of heart failure with preserved systolic function. Following the recent emergence of promising targeted therapy, the growing need for non-invasive diagnostic tools capable of discerning ATTR from other types of amyloidosis has been made evident. An increasing amount of evidence has shown that nuclear medicine imaging, particularly with bone-seeking radiotracers, has the potential to be such a tool. The purpose of this systematic review is to access the utility of nuclear medicine imaging techniques not only in the diagnosis, but also in the prognosis and clinical evaluation of patients with cardiac ATTR.A search of studies published between 1 January 2008 and 4 July 2018 was performed on two databases, PubMed and Embase. On Pubmed 3 search algorithms were combined: 1 - "Radionuclide Imaging"[Mesh] AND "Amyloidosis"[Mesh] AND ("TTR" OR "ATTR" OR "transthyretin"); 2 - ("amyloid" OR "amyloidosis") AND ("TTR" OR "ATTR" OR "transthyretin") AND ("scintigraphy" OR "SPECT" OR "SPET" OR "PET" OR "postitron- emission tomography" OR "radionuclide imaging" OR "nuclear medicine"); and 3 - "Amyloidosis/diagnostic imaging"[Mesh] AND "Heart Diseases/diagnostic imaging"[Mesh] AND ("TTR" OR "ATTR" OR "transthyretin"). On Embase the following algorithm was used: 'attr amyloidosis'/exp AND 'radiodiagnosis'/exp.Studies evaluating nuclear medicine imaging techniques in patients with cardiac ATTR, in regard to diagnostic accuracy, prognostic impact and/or relationship with clinical status were considered eligible. Following the application of defined exclusion criteria, a total of 44 observational studies and 1 systematic review with meta-analysis were analyzed. The Oxford Centre for Evidence-based Medicine check-lists were used to assess the quality of the studies.Scintigraphy using bone-seeking radiotracers such as 99mTc-DPD, 99mTc-PYP and 99mTc-HMDP revealed adequate accuracy for the diagnosis of cardiac ATTR. More data is needed to further validate the potential role of these tracers in prognostic assessment. Cardiac activity of 123I-MIBG seems to correlate with the prognosis of patients with cardiac ATTR. The few studies with 18F-florbetapir, 18F-florbetaben, 18F-NaF and 11C-PIB have shown that these tracers are can diagnose cardiac amyloidosis but are unable to distinguish its type. The lack of randomized controlled trials and the heterogeneity of imaging protocols used in different studies need to be addressed in order to obtain more robust evidence-based data.