TC perfusão na seleção de doentes com avc agudo candidatos a terapêutica de revascularização endovascular

Abstract

Introdução: Persistem dúvidas sobre a possibilidade de a tomografia computorizada com perfusão (TCP) adicionar informação clinicamente relevante à obtida na tomografia computorizada crânio-encefálica não contrastada (TCNC) e na angiotomografia computorizada (TCA), na seleção de doentes com acidente vascular cerebral isquémico (AVCi) por oclusão de artéria intracraniana de grande calibre candidatos a trombectomia. O objetivo deste estudo é avaliar a importância da utilização da TCP neste grupo específico de doentes.Materiais e Métodos: Neste estudo observacional, de coorte histórica, foram incluídos todos os doentes avaliados no contexto de Via Verde do AVC e admitidos na Unidade de UAVC/Serviço de Neurologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), com diagnóstico de AVCi e documentação, por TCA, de oclusão de artéria intracraniana de grande calibre da circulação anterior (artéria carótida interna e/ou segmento M1 e/ou M2 proximal da artéria cerebral média) no período compreendido entre 01 de janeiro de 2015 e 31 de dezembro de 2015. Foram recolhidos e analisados dados clínicos, demográficos e imagiológicos, tempos de atuação, eficácia do tratamento e prognóstico aos três meses. Consideraram-se dois grupos: um em que foi realizada TCP e outro em que este exame não foi efectuado. Nos doentes com TC multimodal completa foi avaliada, com ocultação de decisão terapêutica e resultado clínico, a potencialidade do estudo por TCP modificar a seleção de doentes fundamentada em TCNC e TCA.Resultados: Dos 94 doentes incluídos, 68 (72.3%) realizaram TCP e 26 (27.7%) não realizaram TCP. Os dois grupos mostraram-se homogéneos em relação às características demográficas e a presença de fatores de risco e comorbilidades foi moderada em ambos. Na TCNC inicial, o grupo de doentes que não realizou estudo de perfusão apresentou valores de ASPECTS superiores – 9.0 vs 8.0. Os tempos de atuação foram semelhantes para os dois grupos, exceto no tempo TC-punção com uma mediana de 79.5 minutos (Aiq 46.25) para o grupo de doentes com TCP e 60.0 minutos (Aiq 31.5) para o grupo de doentes sem TCP. Não encontrámos diferenças estatisticamente significativas na taxa de recanalização, 77.9% e 61.5% para o grupo com TCP e sem TCP, respetivamente, (p>0.05), ou na transformação hemorrágica (1.5% e 0.0% para o grupo com TCP e sem TCP, respetivamente, p>0.05). Do mesmo modo, a realização da TCP não demonstrou ser preditor independente de prognóstico aos três meses – OR 0.446 (p>0.05). No estudo de inclusão da TCP e potencial modificação da decisão clínica, a adição do estudo de perfusão não alterou a decisão terapêutica baseada na TCNC e TCA, no que se refere à terapêutica endovascular dos dois grupos de investigadores (83.8% e 77.9%, concordância elevada na equipa um – k = 0.673, e moderada na equipa dois - k = 0.434). Além disto, a concordância entre as equipas foi moderada-elevada com a adição de TCP e fraca sem TCP, k = 0.510 e k = 0.397, respetivamente. Conclusão: Na seleção de doentes com AVCi, a realização de TCP associa-se ao alargamento dos tempos de atuação para terapêutica endovascular sem benefício imediato - taxa de recanalização ou transformação hemorrágica - ou melhoria do prognóstico funcional aos três meses. O estudo adicional por TCP parece não modificar a decisão clínica inicial após TCNC e TCA, mas pode contribuir para a homogeneização da decisão clínica.

Introduction: Doubts remain about whether computed tomography with perfusion (CTP) adds clinically relevant information to that obtained in noncontrast computed tomography (NCCT) and computerized angiotomography (CTA) in the selection of patients with acute ischemic stroke (AIS) due to occlusion of large intracranial artery and candidates for thrombectomy. The purpose of this work is to evaluate the usefulness of CTP in this specific group of patients.Materials and Methods: In this historical cohort observational study, we included patients who were evaluated in the context AIS and admitted to stroke unit or neurology ward of University Hospital with a diagnosis of stroke and CTA documentation of occlusion of a large intracranial arteries in the anterior circulation (internal carotid artery and/or M1 and/or M2 proximal segments of the middle cerebral artery) during the period from January 1, 2015 to December 31, 2015. Clinical, demographic and imaging data were collected and analyzed, as performance times, treatment efficacy and functional prognosis at three months. Two groups were considered, one that performed CTP and other that did not perform CTP. Evaluation of the potentiality of CTP modify the selection of patients based on NCCT and CTA was assessed in patients with complete multimodal CT, with the concealment of therapeutic decision and clinical result.Results: In this study, 94 patients were included. Of those 68 (72.3%) performed CTP and 26 (27.7%) did not perform CTP. These were the two study groups, that were homogeneous in relation to the demographic characteristics and the presence of risk factors and comorbidities (moderate in both).In the initial NCCT, the group of patients who did not perform perfusion study had higher ASPECTS values - 9.0 vs 8.0. Performance times were similar for both groups, except for the CT to groin puncture time with a median of 79.5 minutes (IQR 46.25) for the CTP patient group and 60.0 minutes (IQR 31.5) for the group of patients without CTP. We did not find statistically significant differences in the recanalization rate, 77.9% and 61.5% for the group with TCP and without TCP, respectively (p> 0.05), or in the hemorrhagic transformation (with 1.5% and 0.0% for the group with CTP and without CTP, respectively (p> 0.05)) - as well as CTP imaging did not prove to be an independent predictor of prognosis at three months - OR 0.446 (p> 0.05). In the study of inclusion of CTP and potential modification of the clinical decision, perfusion study did not change the therapeutic decision based on the NCCT and CTA, regarding the endovascular treatment, of the two groups of researchers (83.8% and 77.9%, high agreement in team one - k = 0.673, and moderate in team two - k = 0.434). Furthermore, agreement between the teams was moderate-high with the addition of CTP and weak without CTP, k = 0.510 and k = 0.397, respectively.Conclusion: In AIS patients, CTP is associated with longer periods of time to endovascular therapy without immediate benefit – recanalization rate or hemorrhagic transformation – or better functional prognosis at three months.CTP study does not seem change the initial orientation after CT and CTA, but it may contribute to a homogenization of the clinical decision.