Traumatologia Renal no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra - 17 anos de experiência

Abstract

Introduction: The kidney is the most frequently injured organ between genitourinary tract trauma, and it accounts for 1-5% of all cases of trauma. The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) scale is the most used classification system for severity of kidney injury. Since it’s validation, a growing number of published studies suggest a change in the approach to renal trauma, placing the conservative management as the first option.The main goal of this study was to retrospectively evaluate the casuistic, during the last 17 years, the renal trauma cases of the Urology and Renal Transplantation Service from Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), and to analyze which factors might be associated with the need for surgical and/or conservative management.Material and Methods: Retrospective observational study. Population: patients with a diagnosis of renal trauma admitted to CHUC between december 1999 and september 2016. Inclusion criteria: admission from the emergency department (ED), the need for at least one day of hospitalization and observation and clinical decision made by an urologist. Study variables: gender; age; presence or absence of pain, lumbar bruise and hematuria; etiology and trauma grade; hemoglobin and creatinine in the moment of the admission to the ED; associated lesions; duration of the hospitalization and implemented treatment. The patients with grade IV injuries were divided into two groups based on the type of presented injury (laceration or vascular) and compared in terms of performed treatment.Data processing: SPSS® program for descriptive statistics analysis, central tendency measure and comparisons. Results: Included 185 patients, 84,3% males, with an average age of 40,1 ± 21,7 years, most of them with extra renal injuries associated and that presented hematuria and lumbar pain. The majority of patients presented grade I to III injuries (70,1%) and were managed non-operatively.The need for surgical exploration was higher in major renal injuries (30,23% in grade IV injuries and 100% in grade V injuries). In 65,4% of the patient submitted to surgical exploration a total nephrectomy was performed, the equivalent to 12,6% of the total of patients in the sample.In the patients with grade IV injuries undergoing surgery, 53,85% were treated with nephrectomy and all of them presented vascular lesion, with one exception. Patients with the same grade of severity but managed non-operatively, urinary diversion was performed in 39,53% and embolization in 9,30%. Regarding the first technique, the majority had laceration lesions and for the second, with the exception of one, all of the patients had vascular lesion. Discussion: Most of the patients were middle aged men with trauma of low severity (grade I-III). In the subpopulation classified with grade IV injuries, conservative management with minimal invasive techniques (urinary diversion, essentially with endoscopic ureteral stent placement) in patients presented with laceration lesion, resulted in a lower rate of surgical exploration and nephrectomies, when comparing to patients with vascular lesions. The embolization treatment, performed mainly in patients with this grade of injury, also allowed a reduction in the number of the surgical explorations.The factors that conditioned surgical exploration and total nephrectomy were the grade of severity, hemodynamic instability and persistent and potentially fatal hemorrhage caused by associated parenchymal lesions or avulsion of the renal pedicle.Conclusion: The treatment of renal trauma should be individualized, but the majority of kidney injuries can be treated non-operatively or with minimal invasive techniques.The absolute indications for the surgical exploration, with the need for total nephrectomy, are the hemodynamic instability and persistent hemorrhage. The therapeutic approach of grade IV injuries depends essentially of the type of prevailing lesion (laceration/vascular). For that reason, these injuries require a classification and detailed guidelines for treatment optimization with the aim of preserving renal function.

Introdução: O rim é o órgão mais frequentemente lesado em traumatismos do aparelho geniturinário, constituindo 1-5% de todos os casos de trauma. O sistema de classificação da gravidade das lesões renais mais usado é a escala da American Association for the Surgery of Trauma (AAST). Desde a sua validação que um crescente número de estudos publicados, sugerem uma mudança na abordagem ao traumatismo renal, colocando a terapêutica conservadora como primeira opção. O objetivo deste estudo foi avaliar retrospetivamente a casuística de traumatismos renais do Serviço de Urologia e Transplantação Renal do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), durante os últimos 17 anos, e analisar que fatores podem estar associados à necessidade de tratamento cirúrgico e/ou conservador.Materiais e Métodos: Estudo observacional retrospetivo. População: utentes com diagnóstico de traumatismo renal no CHUC entre dezembro de 1999 e setembro de 2016. Critérios de inclusão: entrada pelo serviço de urgência (SU), necessidade de, pelo menos, um dia de internamento e observação e decisão clínica efetuadas por um médico urologista. Variáveis do estudo: sexo; idade; presença de dor, equimose lombar e hematúria; etiologia e grau do traumatismo; hemoglobina e creatinina à entrada no SU; lesões associadas; tempo de internamento e tratamento efetuado. Os doentes com traumatismos de grau IV foram divididos em dois grupos com base no tipo de lesão apresentada (laceração ou vascular) e comparados no que diz respeito ao tratamento efetuado. Tratamento de dados: programa SPSS® para cálculo de estatística descritiva, medidas de tendência central e comparações.Resultados: Incluídos 185 doentes, 84,3% do sexo masculino, com idade média de 40,1 ± 21,7 anos, a maioria com lesões extra-renais associadas e apresentaram-se clinicamente com hematúria e dor lombar. A maioria dos doentes apresentava lesões de graus I a III (70,1%) e foram tratados de forma conservadora. A necessidade de intervenção cirúrgica foi superior nos traumatismos de alto grau (30,23% nos traumatismos de grau IV e 100% nos traumatismos de grau V). Em 65,4% dos doentes submetidos a intervenção cirúrgica foi realizada nefrectomia total, correspondendo a 12,6% do total de doentes da amostra. Nos doentes com traumatismos de grau IV submetidos a cirurgia, 53,85% foram tratados com nefrectomia total e, com a exceção de um, todos apresentavam lesão vascular. Doentes com este grau de gravidade, mas tratados de modo conservador, a derivação urinária foi realizada em 39,53% e a embolização em 9,30%. Relativamente à primeira técnica, a maioria apresentavam lesão do tipo laceração e quanto à segunda, com a exceção de um, todos os doentes apresentavam lesão vascular. Discussão: A maioria dos doentes eram homens de meia-idade com traumatismos de baixo grau de gravidade (I-III). Na subpopulação classificada com traumatismos de grau IV, o tratamento conservador minimamente invasivo (derivação urinária, essencialmente com a colocação de duplo J) nos doentes com lesão do tipo laceração, condicionou uma menor taxa de intervenções cirúrgicas e nefrectomias, em comparação com doentes com lesão do tipo vascular. Também a embolização, efetuada maioritariamente em doentes com este grau de lesão, permitiu uma diminuição do número de intervenções cirúrgicas. Os fatores que condicionaram intervenção cirúrgica e nefrectomia total foram o grau de severidade, instabilidade hemodinâmica e a hemorragia persistente e potencialmente fatal causada por lesão parenquimatosa ou avulsão do pedículo renal.Conclusão: O tratamento dos traumatismos renais deve ser individualizado mas a maioria das lesões renais pode ser tratada de forma conservadora ou com técnicas minimamente invasivas.As indicações absolutas para exploração cirúrgica, com necessidade de nefrectomia total, são a instabilidade hemodinâmica e a hemorragia persistente. A abordagem terapêutica dos traumatismos de grau IV depende, essencialmente, do tipo de lesão apresentada (laceração/vascular). Estes traumatismos necessitam, por isso, de uma classificação e normas de orientação mais pormenorizadas para otimização do tratamento com o objetivo de preservar a funcionalidade renal.