Tratamento do carcinoma gástrico inicial : cirurgia versus endoscopia

Abstract

O carcinoma gástrico inicial foi definido em 1962, pela Sociedade Japonesa de Endoscopia Digestiva, como um adenocarcinoma limitado à mucosa ou à submucosa independentemente da existência de metástases ganglionares. Na actualidade esta definição não é pacífica, já que alguns autores consideram que só os carcinomas limitados à mucosa ou à submucosa mas sem metástases ganglionares deverão ser classificados como carcinomas gástricos iniciais porque a sobrevida aos 5 anos, para o mesmo grau de penetração parietal, é significativamente pior quando existem metástases ganglionares. A incidência das metástases ganglionares é função do grau de penetração parietal sendo mais frequentes nos carcinomas submucosos (19,3%) do que nos mucosos (3,2%). As metástases ganglionares constituem o principal factor independente de prognóstico dos carcinomas gástricos iniciais e o grau de penetração parietal e a permeação linfática e vascular constituem os factores preditivos major da metastização ganglionar. No carcinoma gástrico inicial a cirurgia convencional com intenção curativa (ressecção gástrica e linfadenectomia) tem proporcionado excelentes taxas de sobrevida aos 5 anos (<90%) com reduzida mortalidade, baixa morbilidade e apreciável qualidade de vida. A principal causa de morte especificamente relacionada com o carcinoma gástrico inicial é a recidiva tumoral que varia entre 0,25% e 4,18%. O padrão de recidiva hematógena (fígado, ossos, cérebro, suprarenais) é o mais frequente, o que poderá fazer supor que a presença de metástases ganglionares traduz um comportamento biológico mais agressivo dos tumores e não, apenas, uma tendência para a metastização linfática. Nos últimos anos procuraram-se estratégias terapêuticas menos agressivas com a finalidade de evitar ressecções extensas, eventualmente desnecessárias, minimizar a morbi-mortalidade e proporcionar melhor qualidade de vida. Nesta perspectiva, foram propostas alternativas à gastrectomia convencional (gastrectomia supra-pilórica, gastrectomia segmentar, ressecção local), à via de acesso clássica (gastrectomia laparoscópica) e à própria cirurgia (técnicas endoscópicas). Os critérios definidos para a ressecção endoscópica dos C.G.I. comportam um risco negligenciável de metastização ganglionar (0,38%), desde que os tumores estejam confinados à mucosa, aspecto que em 20% a 25% dos casos é mal avaliado. Por outro lado as técnicas endoscópicas exigem uma curva de aprendizagem prolongada e um número adequado de casos, o que não é fácil de concretizar nos países ocidentais. Neste contexto, a ressecção endoscópica nos países ocidentais deverá circunscrever-se a centros de referência e reservar-se para doentes seleccionados que preencham os critérios que permitam prever a inexistência de metástases ganglionares ou, então, para doentes que não sejam candidatos ou recusem a ressecção cirúrgica. Em todas as outras circunstâncias os doentes deverão ser referenciados para terapêutica cirúrgica convencional ou laparoscópica

Early gastric carcinoma was initially defined in 1962 by the Japanese Society of Digestive Endoscopy, as an adenocarcinoma limited to the mucosal or submucosal layer, independently from the existence of ganglionar metastasis. Nowadays, there isn’t a wide consensus, as some authors consider that just gastric carcinomas limited to the mucosa or submucosa and with no metastasis should be included in this definition, because the 5-year survival rate, to the same level of parietal invasion, is significantly worse when metastasis are present. The incidence of metastasis varies within the invasion of the gastric wall and it is more frequent when the submucosa is invaded (19,3%) rather than the mucosa (3,2%). The existence of ganglionar metastasis constitute the major prognostic independent factor in early gastric carcinoma and the wall penetration, lymphatic and vessel invasion, the three major predictive factors to determine ganglionar metastasis. In early gastric carcinoma the conventional curative surgery (gastric resection and lymphadenectomy) has been achieving excellent 5-year survival rates (<90%), with reduced mortality and morbidity and good quality of life. The main cause of death specifically related with early gastric carcinoma is the recurrence rate, which varies between 0,25% and 4,18%. The hematogenous recurrence is more common and we can underline that the existence of metastasis determines a more aggressive biological tumor behaviour and not just a trend to lymphatic metastasis. In the last few years less aggressive treatment strategies have been searched, in order to prevent aggressive and eventually unnecessary surgeries, and to minimize the morbi-mortality and improve quality of lifeAlternative proposals were made to conventional surgery (supra-pyloric gastrectomy, segmental gastrectomy, local resection) to the access pathway (laparoscopic gastrectomy) and to the surgery itself (endoscopic techniques). The criteria to endoscopic resection of early gastric carcinoma have negligible risk of ganglionar metastasis (0,38%), in tumors limited to the mucosal layer, which is badly assessed in 20% to 25% of the cases. On the other hand, endoscopic techniques demand life learning knowledge and an adequate number of cases, which is hard to achieve in western countries. In this context, endoscopic resection in western countries should be limited to experienced centres and used only within selected patients that fulfil all the criteria needed or within patients that refuse the surgical resection. All the other cases should be indicated to perform conventional surgical procedure or laparoscopic surgery