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https://hdl.handle.net/10316/79707
Título: | Associação do clopidogrel a um inibidor da bomba de protões no idoso : qual o risco? | Autor: | Teixeira, Luís André Fernandes | Orientador: | Veríssimo, Manuel Teixeira Marques Ribeiro, Carlos Alberto Fontes |
Palavras-chave: | Idoso; Doenças cardiovasculares; Anormalidades induzidas por medicamentos; Geriatria | Data: | Fev-2013 | Resumo: | INTRODUÇÃO: As doenças cardiovasculares encontram-se no topo das causas de morte em
idade geriátrica, sendo os doentes submetidos a terapêuticas para prolongamento da sobrevida,
entre as quais o clopidogrel. Têm sido relatados casos em que o uso de inibidores da bomba
de protões (IBPs) aumenta o número de eventos cardíacos adversos major (MACE), talvez
por ambos serem metabolizados pelo CYP2C19. No entanto os estudos realizados são
controversos, salientando-se a importância dos fatores biológicos e genéticos nos desfechos
clínicos. O objetivo deste trabalho foi rever a evidência existente para uma melhor prática
clínica entre os doentes geriátricos.
MÉTODOS: Pesquisei a base de dados MEDLINE em outubro de 2012 por artigos aferindo
os efeitos do uso concomitante de IBPs e clopidogrel, com resultados de desfechos clínicos
e/ou estudos de função plaquetária em idosos.
RESULTADOS: Encontrei 34 estudos relevantes, envolvendo 164694 doentes,
correspondendo a 7 ensaios clínicos e 27 estudos observacionais. A heterogeneidade foi
notória no que diz respeito ao desenho dos estudos, características dos doentes, testes de
função plaquetária e exposição à medicação. O omeprazol foi implicado, embora
modestamente, tantos nos estudos observacionais como nos ensaios clínicos. Também foi
responsável pelo aumento de não respondedores ao clopidogrel. Os resultados do esomeprazol
foram inconsistentes. O único ensaio clínico para desfechos clínicos usou o omeprazol, e não
mostrou aumento do número de MACE. Entre os estudos observacionais com desfechos
clínicos, os resultados foram inconsistentes, sendo no entanto comum uma pior linha de base
entre os utilizadores IBPs, não ocorrendo desfechos clínicos diferentes com IBPs distintos.
Uma melhor qualidade dos estudos foi associada a menor evidência de dano.
CONCLUSÃO: A presença de alelos hipofuncionantes do CYP2C19 tem um papel chave na
não resposta ao clopidogrel. Existe uma interação farmacodinâmica evidente entre o
omeprazol e o clopidogrel, embora reduzida. Os ensaios clínicos existentes, não conseguiram
provar uma interação clínica entre os IBPs e o clopidogrel, sendo questionável a correlação
entre os estudos da função plaquetária com IBPs e MACE. Um pior desfecho clínico parece
estar associado aos IBPs independentemente do uso do clopidogrel ou de outros
antiagregantes plaquetários. O risco final de alguns estudos pode ser devido a confundimento
residual não medido. Os médicos assistentes devem continuar a determinar o risco
gastrointestinal dos seus doentes e prescrever IBPs aos doentes de alto risco, evitando no
entanto a associação de omeprazol e clopidogrel.
Palavras-chave: clopidogrel, inibidores da bomba de protões, idosos, interações
medicamentosas, desfechos adversos cardiovasculares, síndrome coronário agudo INTRODUCTION: Cardiovascular diseases stand as top causes of death among elderly patients. The use of clopidogrel is one of the strategies used to extend these patients survival, but some cases of possible interaction with proton pump inhibitors (PPIs) have been reported, maybe due to common CYP2C19 metabolism, and leading to major adverse cardiovascular events (MACE). However, existing studies are controversial, emphasizing the importance of biological and genetic factors to gauge clinical outcomes. I performed a review of the existing evidence in order to improve clinical practice among elderly. METHODS: I searched MEDLINE in October 2012, looking for the effects of the use of clopidogrel along with PPI, that included results of clinical outcomes and/or platelet function studies in elderly patients. RESULTS: I found 34 relevant studies, related to 164694 patients, consisting in 7 clinical trials and 27 observational studies. There was a big heterogeneity respecting to the design of the studies, patients’ characteristics, drug exposure and platelet function evaluation. Omeprazole, although discretely, was indicted both in trials and observational studies. It was also responsible for raising the poor responders to clopidogrel. Esomeprazole’s results were inconsistent. The only existing clinical trial accessing clinical outcomes used omeprazole, and was unable to relate it to an increase in MACE. Among observational studies with clinical outcomes, results were inconsistent, but a worse baseline among PPI users was common. There was no difference between distinct PPIs. A better controlling of confounding was associated with a less evidence of damage. CONCLUSION: The presence of hypofunctional alleles of CYP2C19 have a key role in non responders to clopidogrel. There is an evident pharmacodynamics interaction, although reduced, between omeprazole and clopidogrel. The existing data is unable to prove a clinical interaction between PPIs and clopidogrel, questioning the correlation between platelet function studies when on PPIs and occurrence of MACE. A worse clinical outcome appears to be associated to PPIs, independently of the use of clopidogrel or other antiplatelet agents. The final risk of some studies may be due to residual unmeasured confounding. Physicians should continuing with the assessment of gastrointestinal risk among their patients, and prescribe PPIs to their high risk patients, avoiding however the association of omeprazole and clopidogrel. Keywords: clopidogrel, proton pump inhibitors, aged, drug interactions, adverse cardiovascular outcomes, acute coronary syndrome |
Descrição: | Trabalho final de mestrado integrado em Medicina àrea científica de Geriatria, apresentado á Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra | URI: | https://hdl.handle.net/10316/79707 | Direitos: | openAccess |
Aparece nas coleções: | UC - Dissertações de Mestrado FMUC Medicina - Teses de Mestrado |
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