Regurgitação mitral isquémica : uma abordagem multidisciplinar

Abstract

Introdução: A regurgitação mitral isquémica (Rmi) representa um grande desafio à comunidade científica. Apesar do nosso conhecimento sobre esta patologia se ter desenvolvido de uma forma exponencial nos últimos quinze anos, ainda existe uma grande controvérsia na sua abordagem terapêutica. Objectivos: Esta revisão pretendeu expôr o estado actual dos conhecimentos acerca da Rmi crónica, incidindo na sua definição; epidemiologia; fisiopatologia; apresentação clínica; diagnóstico; tratamento; prognóstico e as perspectivas futuras nesta área. Métodos: Na elaboração desta revisão, efectuou-se uma pesquisa bibliográfica baseada em documentos seleccionados da base de dados eletrónica PubMed, utilizando palavras-chave relacionadas com o tema. Esta pesquisa focou-se essencialmente em artigos publicados nos últimos 15 anos. Resultados: A Rmi pode ser definida como a regurgitação mitral (RM) que ocorre como consequência de enfarte agudo do miocárdio (EAM) ou isquémia miocárdica crónica, na ausência de lesão estrutural do “aparelho valvular mitral” (dos folhetos, cordas tendinosas ou músculos papilares). Constitui uma complicação frequente do EAM podendo ocorrer em aproximadamente 20-25% dos doentes após enfarte e em 50% dos doentes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) pós enfarte. Resulta de um processo multifactorial dinâmico que envolve o remodelling local e global do ventrículo esquerdo (VE) após o processo isquémico. Ainda que os mecanismos causais não estejam completamente esclarecidos, sabe-se que a Rmi é causada primariamente por uma doença do ventrículo e não por patologia da válvula mitral per si. A apresentação clínica desta patologia é heterogénea, podendo incluir desde sintomatologia isquémica até quadros típicos de insuficiência cardíaca (IC), ou ser clinicamente silenciosa. A ecocardiografia nas suas várias vertentes (transtorácica, transesofágica, tridimensional, de stress) assume um papel fundamental na sua avaliação. A Rmi tem um impacto negativo na sobrevivência do doente e no risco do aparecimento de sintomas de ICC Existe uma considerável controvérsia acerca dos benefícios relativos das várias abordagens terapêuticas: tratamento não cirúrgico versus tratamento cirúrgico, benefício da coronary artery bypass grafting (CABG) “isolada” versus a combinação da CABG com a cirurgia mitral e qual a abordagem cirúrgica mais adequada a realizar em cada caso (substituir ou reparar a válvula mitral?). Numerosos procedimentos cirúrgicos alternativos dirigidos ao “aparelho sub-valvular” (incluindo o VE) e abordagens percutâneas têm sido desenvolvidos nos últimos anos mas os resultados obtidos são controversos e necessitam de mais estudos . Conclusões: Apesar da considerável evolução no conhecimento da fisiopatologia e tratamento desta entidade, existem poucos dados conclusivos que suportem a decisão terapêutica. A reparação mitral tem sido a técnica cirúrgica eleita, pelo que é habitualmente recomendada a doentes com RM moderada-a-severa submetidos a CABG. A substituição com preservação do “aparelho sub-valvular” deve ser considerada em casos seleccionados: doentes debilitados de alto risco com diversas co-morbilidades, evidência de “tenting” severo dos folhetos, mecanismos complexos de RM ou ruptura aguda do músculo papilar. Neste contexto, é fundamental avaliar os factores de risco e comparar os benefícios a longo prazo para cada doente através de ensaios randomizados prospectivos multicêntricos.

Introduction: Ischemic mitral regurgitation (Rmi) represents a constant challenge to the scientific community and, although our knowledge about this disease has increased exponentially over the past 15 years, still remains a great amount of controversy concerning its approach. Objective: The aim of this review was to expose an overview of the present knowledge about chronic ischemic mitral regurgitation, with an emphasis on definition, epidemiology, physiopathology, clinical presentation, diagnosis, treatment, prognosis and future perspectives. Methods: For this literature review, a bibliographic search in PubMed database using related keywords was carried out, with focus on studies published within the last 15 years. Results: Rmi can be defined as mitral regurgitation that happens as the consequence of acute myocardial infarction or chronic myocardial ischemia, in the absence of structural damage of the “mitral apparatus” (leaflets, chordae or papillary muscles). It is a common complication of the healing phase of acute myocardial infarction. Rmi occurs in approximately 20-25% of patients after myocardial infarction and in 50% of those with post-infarct congestive heart failure. Rmi is a multifactorial and dynamic condition that involves regional and global left ventricle remodelling induced by myocardial ischemia. The primary mechanism of Rmi is a left ventricle disease and not a valvular disease itself. The clinical presentation of this disease is heterogeneous: patients often present with typical symptoms of congestive heart failure, may also complain of angina, or being asymptomatic. Echocardiography (trans-thoracic, trans-esophageal, three-dimensional, stress) plays an important role in the evaluation of Rmi. The presence of Rmi adversely affects prognosis, increasing mortality and the risk of congestive heart failure symptoms. There is considerable controversy over the relative befits of the different treatment approaches: non-surgical treatment versus surgical treatment, coronary artery bypass grafting (CABG) alone versus CABG with mitral valve surgery, and which is the best mitral valve surgery (to repair or to replace?). Numerous novel surgical techniques focused on the subvalvular changes (including the left ventricle) and percutaneous approaches have been developed in the last few years, but more data are needed before their widespread use. Conclusions: Despite the evolution in the understanding and treatment approach of this disease, still remains a lack of conclusive evidence supporting the best surgical strategy. Mitral repair combined with CABG has been currently the conventional approach for the surgical treatment, and is recommended to patients with moderate-to-severe regurgitation. Replacement with subvalvular apparatus sparing should also be considered in selected cases: highly comorbid patients, evidence of severe tenting of the valve leaflets, complex patterns of ischemic mitral regurgitation and acute papillary muscle rupture. There is an urgent need to evaluate the risk factors and to compare the long-term benefits of these interventions for each patient, based on multicentric randomized prospective trials.