Diagnóstico de morte cerebral

Abstract

Introdução: Sendo a morte o epílogo da vida, a necessidade de definir o momento da morte, sempre se demonstrou de extrema importância ao longo dos tempos. Foi com a tafofobia, ou o medo de se ser enterrado vivo, que surgiu a necessidade de definir "morte" como a paragem irreversível das funções cardíaca e ventilatória, como se pensava classicamente. O advento, na década de 60, da ressuscitação cardiopulmonar e da manutenção artificial de funções vitais, levou a um longo caminho de investigação para definir e protocolar o diagnóstico de "morte cerebral", como paragem irreversível da actividade do tronco cerebral, nos doentes com funções vitais mantidas artificialmente. Objectivos: Este trabalho propõe-se a rever a evolução do conceito de morte cerebral, os prérequisitos, o exame clínico e os meios complementares de diagnóstico na prática clínica no adulto em Portugal. Por último o trabalho pretende ainda uma abordagem comparativa da perspectiva internacional do tema. Desenvolvimento: Numa altura em que se consegue a viabilidade de tecidos e órgãos para a transplantação de dador cadáver, a existência de um protocolo para o diagnóstico de morte cerebral de fácil execução, com critérios fiáveis, inequívocos e com a especificidade máxima possível, é imprescindível perante o risco de erros e a existência de estados clínicos que mimetizam a "morte cerebral", não obstante da ansiedade e falsas esperanças a que está submetida uma família de um doente mantido indefinidamente sob suporte artificial. Embora as normas clínicas praticadas a nível mundial apresentem algumas diferenças mais técnicas que conceptuais, a morte cerebral é hoje quase universalmente aceite. Conclusões: A morte é um conceito que permanece intemporal. Os critérios de Harvard abriram caminho para os actuais protocolos de diagnóstico que permanecem em constante actualização. Na maioria dos países, o diagnóstico é a priori estabelecido clinicamente, sendo os exames complementares não mandatórios e utilizados apenas para esclarecimento de dúvidas. Embora sejam exigidos dois conjuntos de provas clínicas, permanece actualmente não definido o período de observação mínimo entre as duas provas clínicas exigidas. De entre os meios complementares de diagnóstico, os exames radionucleares e a angiografia de quatro vasos são os testes confirmatórios de detecção de circulação cerebral globalmente mais aceites, com a principal limitação na susceptibilidade a lesões da calote craniana. A cintigrafia cerebral planar e a SPECT com 99mTc-HMPAO são os exames de primeira linha mais utilizados. A angio-TC tem vindo a emergir como exame de alternativa para o diagnóstico embora permaneça alguma controvérsia quanto à inocuidade do contraste iodado sob os tecidos para transplantação. O Doppler Transcraniano embora com muitos inconvenientes poderá ser usado com carácter adicional aos critérios existentes, em caso de dúvidas, pelo seu potencial prognóstico para estabelecer o “timing” do recurso a testes confirmatórios evitando o uso prematuro e desnecessários dos mesmos. Algumas especificidades do exame clínico poderão vir a ser sujeitas a uma revisão especializada envolvendo organizações internacionais, bem como poderá ser submetida a avaliação formal a competência dos examinadores, dada a importância e amplitude transversal do diagnóstico de morte cerebral que vão muito para além da dimensão médica e científica.

Introduction: The definition of the moment of death always proved to be extremely important over time. It was because of the taphophobia, fear of being buried alive, that it became necessary to define "death" as an irreversible arrest of cardiac and respiratory functions, as the ancient thought. The advent in the 60s of cardiopulmonary resuscitation and artificial support of vital functions led to a long way to defining and establish the criteria of the diagnosis of "brain death" as irreversible arrest of brainstem activity in patients with vital functions artificially sustained. Objectives: This study aims to review the evolution of the concept of brain death, prerequisites, clinical examination and ancillary tests in adults in the context of the medical practice in Portugal. Finally the work also intends to approach an international comparative perspective on the subject. Development: While nowadays it is possible to achieves tissue an organ viability for transplant from deceased donors, the existence of an easy, reliable, unequivocal and with maximum specificity criteria for brain death diagnosis is essential to avoid the risk of medical errors and while there are medical conditions that mimic "brain death", despite the anxiety and false hopes which families, with patients sustained indefinitely under artificial support, can be subject to. Although there are some differences in clinical practice worldwide rather technical then conceptual, brain death is nowadays almost universal accepted. Conclusions: The concept of death remains timeless. The Harvard criteria opened the way for the current diagnostic methods that remain constantly updated. In most countries, the diagnosis is established primarily by clinical examination, and further tests are not mandatory, and used only in the presence of doubts. Although required two sets of clinical examinations, it remains currently non establish the minimum observation time between these two clinical examinations. Among the available ancillary tests, nowadays radionuclide studies and four-vessel cerebral angiography are tests of cerebral perfusion most broadly accepted, with the main limitation on susceptibility to injury of the cranial vault. Brain planar scintigraphy and 99mTc- HMPAO-SPECT are the first line tests. The CT angiography has emerged as an alternative test for diagnosis but it remains the controversy regarding the safety of iodine contrast in the transplant tissues. Transcranial doppler ultrasonography, despite many limitations can be used as an additional factor for the existing criteria in the presence of doubts, given its potential to establish the prognosis timing for the use of ancillary tests avoiding its premature and unnecessary use. Specific matter of clinical examination can be subject to a review involving international organizations, and the expertise of the examiners may be subject to formal evaluation given the importance of brain death diagnosis that stands far beyond the medical or scientific perspective.