Derrame pleural de etiologia infecciosa aspectos clinicos laboratoriais e diagnostico diferencial

Abstract

Define-se derrame pleural como uma acumulação anómala de líquido na cavidade pleural, habitualmente virtual, que pode resultar de diferentes mecanismos, consoante a etiologia. A etiologia infecciosa é uma das causas mais frequentes de derrame pleural, resultando na sua maioria de uma inflamação pleural por contiguidade ou, em menor número, pela infecção directa da pleura. Cerca de 20 a 40% dos pacientes hospitalizados por pneumonia adquirida na comunidade desenvolvem derrame pleural. O derrame pleural parapneumónico tem um importante impacto na mortalidade e morbilidade. A principal questão na abordagem do derrame pleural parapneumónico é o reconhecimento de cada uma das várias fases. Existe uma variação microbiológica substancial na cultura do líquido pleural, e os microrganismos envolvidos no empiema são diferentes dos causadores da pneumonia. Bactérias aeróbias gram-positivas são os principais agentes isolados, sendo que as espécies estreptocócicas são as mais frequentes. As infecções pleurais causadas por aeróbios têm uma apresentação aguda, semelhante à pneumonia adquirida na comunidade, enquanto que a infecção por anaeróbios é mais insidiosa e indolente. A avaliação bioquímica do líquido pleural e o recurso a técnicas imagiológicas (tais como radiografia do tórax, ecografia ou tomografia computorizada) constituem os principais exames auxiliares para orientação das decisões terapêuticas. Nos casos em que há elevada suspeita de infecção pleural, deve-se proceder a toracocentese diagnóstica. Se o derrame for septado, a toracocentese pode ser guiada por ecografia. O recurso a alguns exames complementares de diagnóstico melhorou significativamente a identificação das bactérias, particularmente nos pacientes que fizeram antibioterapia previamente a colheita de líquido pleural. Por outro lado, existem alguns bons indicadores da eficácia do uso do factor de necrose tumoral (alfa) para a distinção entre derrame parapneumónico simples e derrame pleural parapneumónico complicado ou empiema. As guidelines actuais, recomendam a drenagem de qualquer derrame parapneumónico que cumpra os seguintes critérios: volume superior a metade de um hemitórax, existência de loculações, valor do pH do líquido pleural < 7.20 ou glicose pleural < 40 mg/dl, líquido pleural de aspecto purulento ou cultura positiva. A principal arma terapêutica de um derrame parapneumónico simples, complicado ou empiema é a antibioterapia adequada, associada a um suporte nutricional adaptado e drenagem de líquido por vários métodos.

Pleural effusion is defined as abnormal accumulation of fluid in the pleural cavity, which is usually virtual, and it can result from different mechanisms, depending on the etiology. The infectious etiology is one of the most common causes of pleural effusion, resulting frequently from a pleural inflammation by contiguity or, in some cases, by direct infection of the pleura. Approximately 20-40% of patients hospitalized with community-acquired pneumonia developed pleural effusion. Parapneumonic pleural effusion has an important impact on mortality and morbidity. The main issue in the parapneumonic pleural effusion approach is the recognition of each of several stages. There is substantial variation on the microbiology of pleural fluid, and the microorganisms involved in empyema are different from those that cause pneumonia. Aerobic gram-positive bacteria are the main agents isolated, and streptococcal species are the most frequent. Pleural infections caused by aerobic microorganisms have an acute presentation similar to community-acquired pneumonia, while infection by anaerobic bacteria is more insidious and indolent. Biochemical evaluation of pleural fluid and the use of imaging techniques (such as chest radiography, ultrasound or computed tomography) constitute the major exams to guide therapeutic decisions. In cases of suspected pleural infection, the patient must undergo a diagnostic thoracentesis. If the effusion is loculated, thoracocentesis should be guided by ultrasound. The use of microbiological diagnostic exams such as polymerase chain reaction, immunoassay ® significantly has improved the identification of bacteria, particularly in those patients who have started antibiotics before collection of pleural fluid sample. Furthermore, there are some good indicators of the efficacy of tumoral necrosis factor (alpha) to make the distinction between uncomplicated parapneumonic pleural effusion and complicated or empyema. Current guidelines recommend drainage of any parapneumonic pleural effusion meeting the following criteria: volume of more than half a hemithorax existence of loculations value of pleural fluid pH <7.20, or alternatively (pleural glucose < 60 mg/dl, pleural fluid with purulent or positive culture. The main therapeutic aspects of a complicated parapneumonic pleural effusion or empyema are the use of appropriate antibiotics, providing nutritional support and drainage of fluid through various methods