Contribuições para a Avaliação Clínica do Edema Macular Diabético

Abstract

A diabetes é um grave problema de saúde pública, que afeta progressivamente mais pessoas em todo o mundo, estimando-se que, em 2035, o número de diabéticos possa atingir os 592 milhões. A retinopatia diabética (RD) é uma complicação frequente da diabetes e, atualmente, a principal causa de cegueira em adultos em idade laboral no mundo ocidental. As lesões de retinopatia progridem distintamente em indivíduos diferentes, e um número limitado irá desenvolver as complicações que se associam a perda visual, o edema macular clinicamente significativo (EMCS) e a RD proliferativa, das quais o edema é a mais frequente. Embora o controlo metabólico intensivo e o ajuste da pressão arterial diminuam a incidência e progressão da RD e do EMCS, as complicações persistem, sugerindo o papel de outros fatores de risco e uma provável influência genética. O impacto da perda visual tem consequências humanas, comunitárias e económicas enormes e, aparentemente, o custo económico poderia ser reduzido pela deteção precoce e tratamento atempado da RD. Na diabetes, o principal objetivo é prevenir a RD ou, quando inevitavelmente se desenvolvem as lesões de RD, intervir em fases precoces, assintomáticas, para preservar a visão. É essencial compreender os mecanismos pelos quais a diabetes afeta a retina e melhorar os meios para a deteção precoce da doença. Identificar doentes em risco de desenvolver EMCS e perda visual, compreender as suas causas e progressão é fundamental para uma conduta terapêutica adequada e para evitar a perda visual e a incapacidade permanente. O contributo que se pretende dar com esta tese baseia-se nos resultados de vários estudos que temos realizado nas fases iniciais da RD, na diabetes tipo 2, usando o optical coherence tomography (OCT), uma metodologia não invasiva que permite quantificar a espessura da retina e detetar alterações, desde as fases mais iniciais da doença retiniana na diabetes. Pretendemos, também, avaliar potenciais marcadores de risco de progressão das lesões retinianas para o desenvolvimento de EMCS. Por outro lado, face ao uso crescente do OCT na prática clínica e em investigação, procuraremos estabelecer intervalos de valores da espessura da retina que permitam presumir a sua alteração, e portanto, a presença de doença. No capítulo I, encontramos a introdução, algumas generalidades relativas à diabetes e aspetos gerais da RD, nomeadamente os mecanismos fisiopatológicos aparentemente envolvidos na lesão da unidade neurovascular da retina, a caracterização da história natural da doença retiniana e o rastreio comunitário da RD. No capítulo II abordaremos o edema macular diabético, no que diz respeito a epidemiologia, fatores de risco e anatómicos/estruturais da área macular central com influência no seu desenvolvimento e a sua fisiopatologia. Discutiremos a classificação clínica do edema macular diabético e as principais limitações que apresenta, em particular na caracterização das fases mais iniciais da RD, que levou à crescente necessidade do uso, para melhorar a caracterização e o diagnóstico precoce, de métodos quantitativos e objetivos de avaliação da espessura da retina na área macular, como o retinal thickness analyzer (RTA) e o OCT. Faremos uma abordagem destas duas metodologias. Apresentaremos e discutiremos os estudos que realizámos com o OCT e com o RTA. Assim, utilizámos o OCT e o RTA em doentes com diabetes tipo 2 nas fases iniciais da doença retiniana e mostrámos que, nestas fases, existem áreas localizadas de aumento da espessura da retina, por aumento da permeabilidade da barreira hemato-retiniana interna. Este pioneiro estudo foi publicado em 2002 na revista Archives of Ophthalmology. Depois, usando o OCT, estudámos um grupo de 410 diabéticos para observar as alterações da espessura da retina que podem ocorrer precocemente na diabetes e avaliámos a progressão durante 2 anos de olhos com edema macular subclínico. Mostrámos que, nas fases inicias da RD, ocorrem alterações distintas da espessura, em diferentes doentes, refletindo a diferente disfunção neurovascular na retina. Mostrámos, também, que o edema macular subclínico é um candidato órgão-específico a biomarcador de progressão da RD para EMCS. Estes trabalhos foram publicados na revista Ophthalmologica. Estabeleceremos, com vários sistemas de OCT, intervalos de valores de espessura da retina que permitem presumir a sua alteração. Por fim, neste capítulo, será abordada a caracterização morfológica do edema macular diabético com o OCT, e proposta uma classificação. No capítulo III encontram-se os artigos publicados e no capítulo IV estão as conclusões. Acreditamos que os nossos resultados contribuem para uma melhor abordagem da conduta preventiva e personalizada da RD no futuro.