Variáveis Sócio-Cognitivas como Preditores da Resposta ao Tratamento Farmacológico da Depressão

Abstract

Introdução: resistência, remissão tardia, remissão incompleta com sintomas residuais e recaída ou recorrência são frequentes durante o tratamento farmacológico da depressão. O resultado do tratamento depende do intervalo temporal considerado e dos critérios utilizados como referência. Por outro lado, os estudos têm sido inconclusivos em relação à maior parte dos preditores e só em relação a um pequeno número deles existe consenso. Até ao presente, nenhum outro estudo avaliou em conjunto variáveis evolucionárias (variáveis de ranking ou posto social), acontecimentos e dificuldades de vida antes e durante o tratamento, e experiências de negligência, antipatia, violência física e abuso sexual na infância e adolescência como preditores de resultado e da trajectória da depressão durante o tratamento farmacológico. Objectivos: com o presente trabalho procura avaliar-se se variáveis evolucionárias (i.e., derrota, entrapment, comparação social, comportamento de submissão, vergonha externa); experiências de negligência, antipatia, violência física e abuso sexual; acontecimentos e dificuldades de vida durante o ano anterior ao início do episódio depressivo e durante o estudo, são preditores de remissão e recaída/recorrência da depressão ao longo do tratamento farmacológico. Metodologia: uma coorte de 139 doentes com depressão major, em tratamento farmacológico, pertencentes ao ambulatório de um hospital público, Hospital de Magalhães Lemos, foram seguidos prospectivamente durante um período de até 18 meses após a remissão. Foram consideradas para esta investigação cinco avaliações: inicial, 6 semanas, 3 meses, 9 meses e avaliação final (ou última avaliação para os doentes recaídos/recorrentes). Os doentes foram tratados segundo uma estratégia terapêutica algorítmica (Texas Medication Algorithm Project). Aqueles que remitiram até aos 9 meses, continuaram a tomar medicação para prevenção de recaída e foram seguidos até 18 meses após remissão ou até à recaída. Os doentes que não remitiram até aos 9 meses não entraram no estudo de seguimento. Foi utilizada a SCID-I para verificar a existência de critérios para depressão major nos períodos considerados e o BDI (Inventário de Depressão de Beck) para avaliar os níveis de depressão. As variáveis evolucionárias, sócio-cognitivas, tipo traço (comparação social, comportamentos de submissão e vergonha externa), e tipo estado (derrota e entrapment) foram avaliadas com escalas próprias. Experiências de negligência, antipatia, violência física e abuso sexual antes dos 17 anos de idade foram avaliados pelo CECA.Q (Questionnaire of Childhood Experiences of Care and Abuse). Os acontecimentos e dificuldades de vida no ano anterior ao início do episódio actual bem como durante o estudo foram avaliados pela LEDS (Life Events and Difficulties Schedule); as variáveis clínicas e sócio-demográficas foram colhidas em entrevista elaborada para o efeito. As variáveis referidas foram testados em modelos de regressão como possíveis preditores de resultado e da trajectória da depressão. Foram testados preditores para remissão à 6ª semana, de resistência até à 36ª semana, de recaída/recorrência durante o seguimento após a remissão durante o período máximo de 27 meses, e como preditores de prognóstico. Para os estudos de predição de resultados foram testadas variáveis independentes colhidas na avaliação inicial. Para os estudos dos preditores de recaída foram testadas variáveis independentes avaliadas na avaliação de remissão. Procurou construir-se um modelo global de trajectória (modelo de prognóstico), para o efeito foi criada uma variável dicotómica com duas categorias de prognóstico: 1 = mau (incluindo os doentes resistentes e os doentes recaídos) e 2 = bom (constituída pelos doentes remitidos que não recaíram no estudo de seguimento). Neste caso foram utilizadas variáveis potenciais preditoras da avaliação inicial. Resultados: dos 139 doentes, 34 (24.5%) remitiram à 6ª semana; 62 (44.6%) remitiram e não recaíram durante o estudo de seguimento (doentes com bom prognóstico); 30 (21.4%) tiveram um resultado flutuante (i.e., tiveram uma recaída/recorrência após a remissão); 44 (31.7%) foram resistentes ao tratamento (mantiveram critérios de depressão até ao limite de 9 meses do estudo de remissão). Globalmente, 74 (53.2%) doentes tiveram um prognóstico desfavorável e 62 (44.6%) bom prognóstico. Nas análises de regressão obtiveram-se os seguintes preditores de não remissão à 6ª semana: carga superior de acontecimentos e dificuldades de vida da dimensão entrapment/humilhação avaliados inicialmente (sobrevindos no ano anterior ao início do episódio depressivo e até à avaliação inicial) (OR = 6.6), e níveis mais elevados de entrapment avaliados pela escala de entrapment (OR = 1.1) explicando 28.7% da variância. Para a resistência foram encontrados os seguintes preditores: carga superior de acontecimentos e dificuldades de vida da dimensão entrapment/humilhação avaliados inicialmente (OR = 4.6), abuso sexual na infância/adolescência (OR = 3.61) e derrota inicial (OR = 1.07) explicando 35.3% da variância. A recaída/recorrência teve os seguintes preditores: carga de acontecimentos e dificuldades de vida da dimensão perda/ameaça presentes na avaliação final (OR = 3.50), valores mais elevados no BDI da remissão (OR = 1.22), e valores superiores de entrapment interno na remissão (OR = 1.14) explicando 30.4% da variância. O modelo preditivo de prognóstico teve os seguintes preditores de mau prognóstico: carga superior de acontecimentos e dificuldades de vida da dimensão entrapment/humilhação avaliados inicialmente (OR = 3.23), níveis superiores de abuso sexual (OR = 1.11), níveis superiores do BDI inicial (OR = 1.10) e níveis superiores de entrapment externo inicial (OR = 1.06) explicando 39% da variância. O modelo de prognóstico classificou correctamente 73% da totalidade dos doentes, 68% dos doentes com bom prognóstico e 77% dos doentes com mau prognóstico. Conclusão: na maioria dos casos, a depressão tende à cronicidade e recorrência. As variáveis evolucionárias, tal como o entrapment externo, o entrapment interno e a derrota; a carga de acontecimentos e dificuldades de vida da dimensão entrapment/humilhação e de perda/ameaça (para recaída) bem como a negligência materna e o abuso sexual na infância/adolescência são preditores de mau prognóstico durante o tratamento farmacológico. As variáveis sócio-demográficas, o tipo de tratamento farmacológico, bem como a comorbilidade médico-cirúrgica e psíquica não foram preditores de resultado. O modelo de prognóstico encontrado neste trabalho classifica correctamente a maioria dos doentes em qualquer dos grupos e sugere ter utilidade clínica.

Introduction: resistance, late remission, incomplete remission with residual symptoms, relapse, and recurrence are common outcomes of depression undergoing pharmacological treatment. Outcomes depend on the length of time considered and the criteria used. On the other hand, predictors’ studies have been inconclusive regarding many predictors, and only in a few cases, a consensus exists. Until now, no studies have examined evolutionary variables (rank variables), life events and difficulties, including childhood abuse, together, as predictors of depression outcomes in patients undergoing pharmacological treatment. Objectives: the aims of this study were to test evolutionary variables (defeat, entrapment, social comparison, submissive behavior and external shame), life events and difficulties, including childhood abuse, together, as predictors of depression outcomes in patients undergoing pharmacological treatment. Methods: a cohort of 139 depressed outpatients undergoing pharmacological treatment was followed prospectively during 18 months after remission. Five major evaluations were considered: baseline, 6 weeks, 3 months, 9 months and 18 months after remission or final evaluation (or last evaluation for relapsed/recurrents). Patients were allocated to a drug therapeutic algorithm (Texas Medication Algorithm Project). Those who remitted until the ninth month continued taking their medication during 18 months. Depression was assessed using SCID-I for major depression criteria, and the BDI (Beck Depression Inventory for depression score. Evolutionary variables (defeat, entrapment, social comparison, submissive behavior and external shame), were assessed by appropriate scales, and life events and difficulties during the year before the index episode were assessed by LEDS (Life Events and Difficulties Schedule) and childhood abuse before the age of 17, e.g., neglect, antipathy, physical and sexual abuse, was evaluated using CECA.Q (Questionnaire of Childhood Experiences of Care and Abuse). Predictors were tested for remission on week 6, resistance until week 36, relapse during the follow-up until month 18 and for a general model of prognosis. For outcomes, only baseline measures were considered. For relapse, measures taken at remission were considered. On an attempt to build a general model of outcome (prognosis), we have used a binary outcome variable: 1 = poor (resistant and relapsed patients) and 2 = good (remitted and recovered patients who remained well), and in this case only baseline measures were considered. Results: of the 139 patients, 34 (24.5%) remitted at week 6; 62 (44.6%) achieved recovery and remained well during the whole study; 30 (21.4%) had a fluctuating outcome (achieved remission but suffered a relapse or recurrence, and 44 (31.7%) were resistant (remained depressed for a minimum of 9 months). Therefore, taken together, 62 (44.6%) patients had a good outcome and 74 (53.2%) had a poor outcome. For the logistic regression analysis, factors predicting non-remission at week 6 were higher load of life events and difficulties of entrapment/humiliation dimension at baseline of the index episode (OR = 6.62) and higher levels of entrapment measured by the entrapment scale (OR = 1.10), which accounted for 28.7% of the variance. Factors predicting resistance to treatment were higher load of life events and difficulties of entrapment/humiliation dimension at baseline of the index episode (OR = 4.60), sexual abuse before 17 (OR = 3.61) and defeat at baseline (OR = 1.07), which explained 35.3% of the variance. Relapse/recurrence predictors were load of life events and difficulties of the loss/danger dimension present at final assessment (OR = 3.50), higher BDI score at remission (OR = 1.22), and higher levels of internal entrapment at remission (OR = 1.14), explaining 30.4% of the variance. For the general model of outcome, predictors were higher load of life events and difficulties of entrapment/humiliation dimension at baseline (OR = 3.23), higher levels of sexual abuse before 17 (OR = 1.11), higher levels of BDI score at baseline (OR = 1.10) and higher levels of external entrapment (OR = 1.06), which predicted a poor outcome. This regression model explains 39% of the variance and classified correctly 73% of the subjects of the total sample, classifying correctly 68% of the subjects with good prognosis and 77% of the subjects with poor prognosis. Conclusions: in the majority of cases, depression tends to be a recurrent and chronic disorder. Evolutionary variables such as external entrapment, internal entrapment, defeat, load of life events and difficulties (entrapment/humiliation and loss/threat dimensions for relapse), maternal neglect and sexual abuse before 17 predicted poor outcome. Demographic data, pharmacological treatment, physical and psychiatric co-morbidities were not predictors of outcome. Our general model of outcome classifies correctly the majority of subjects and seems to be clinically useful.