The role of cardiac magnetic resonance in the assessment of Thalassaemia Intermedia patients.

Abstract

A Beta Talassemia é uma doença hereditária da hemoglobina causada pela redução da síntese das cadeias beta globínicas que apresenta a três fenótipos distintos de doença. A Talassemia Minor (estado portador) é a forma menos grave, caracterizada por uma anemia hipocrómica principalmente assintomática. Os outros dois fenótipos correspondem à anemia hemolítica e incluem a Talassemia Maior (TM) e a Talassemia Intermédia (TI), que se distinguem pela gravidade e dependência transfusional. A TM é dependente de transfusão desde o nascimento, enquanto a TI só requer transfusão durante crises hemolíticas que apresentem desencadeantes conhecidos e com o envelhecimento. É por isso que a TI pertence ao grupo das talassemias não dependentes de transfusão (NTDT).Várias complicações podem ser encontradas em pacientes com TI, principalmente relacionadas à eritropoiese ineficaz que leva a um estado de sobrecarga primária de ferro na ausência de terapia transfusional. As complicações cardíacas são a principal causa de mortalidade em pacientes com TI e TM. Na TI, o envolvimento cardíaco está relacionado à exposição a longo prazo à anemia crónica e hipóxia tecidual, determinando uma cardiomiopatia de alto débito cardíaco. A ressonância magnética cardíaca (RMC) é considerada o método padrão-ouro não invasivo para avaliar a função cardíaca. Diversas técnicas como a RMC com contraste de fase, fluoroscopia, realce tardio com gadolínio (LGE) e tempos de relaxamento T2* podem ser utilizadas para a avaliação e monitorização de diversas complicações cardíacas que podemos encontrar na TI, como o estado de alto débito cardíaco, a Hipertensão Pulmonar, Insuficiência Cardíaca Direita, Cardiomiopatia por Sobrecarga de Ferro e Cardiopatia Valvular.O papel da RMC está bem estabelecido no diagnóstico precoce e acompanhamento da disfunção cardíaca da TM, mas não está claramente definido na TI, uma vez que apresenta um amplo espectro de manifestações cardíacas. O objetivo deste artigo de revisão é entender melhor as diferentes complicações cardíacas que podemos encontrar em pacientes com TI e como a RMC pode ser útil para os clínicos na sua abordagem. Queremos também esclarecer como a deposição de ferro pode ocorrer em pacientes com TI, a importância da cardiomiopatia por sobrecarga de ferro e como a RMC T2* pode desempenhar um papel na sua avaliação.Os artigos reunidos para esta revisão, foram pesquisados entre janeiro de 2021 e janeiro de 2023 na base de dados do PubMed. Foram selecionados artigos de revisão, meta-análise e investigação com relevância para o assunto, escritos em inglês, de livre acesso e publicados entre 2001 e 2022. Adicionalmente, foram recolhidos artigos sugeridos pelo motor de busca da base de dados e de referências bibliográficas que também foram relevantes.Palavras-chave: Talassemia Intermédia, Ressonância Magnética Cardíaca, Sobrecarga de Ferro, Débito Cardíaco Elevado, Hipertensão Pulmonar, Insuficiência Cardíaca Direita, Cardiopatia Valvar.

Beta-Thalassaemia is a hereditary haemoglobin disease caused by synthesis reduction of beta-globin chains that leads to three distinct phenotypes of the disease. Thalassaemia minor (carrier state) is the less severe form, characterized by a mostly asymptomatic hypochromic anaemia. The two other phenotypes correspond to haemolytic anaemia and include Thalassaemia Major (TM) and Thalassaemia Intermedia (TI), that are distinguished by severity and transfusion dependency. TM is transfusion dependent since birth, while TI only requires transfusion during haemolytic crisis with known triggers and with aging. This is why TI belongs to the non-transfusion dependent thalassaemias (NTDT) group.Several complications can be found in TI patients, mainly related to ineffective erythropoiesis that leads to a state of primary iron overload in the absence of transfusion therapy. Cardiac complications are the main cause of mortality in patients with both TI and TM. In TI cardiac involvement is related to the long-term exposure to chronic anaemia and tissue hypoxia determining a high cardiac output state (HCOS) cardiomyopathy. Cardiac magnetic resonance (CMR) is considered the non-invasive gold standard method to evaluate cardiac function. Several techniques such as CMR with phase contrast (CMR-PC), fluoroscopy, late gadolinium enhancement (LGE), and T2* relaxation times can be used for the evaluation and monitorization of several cardiac complications we can found in TI, such as the high cardiac output state (HCOS), Pulmonary Hypertension (PHT), Right Cardiac Heart Failure (RCHF), Iron Overload Cardiomyopathy and Valvular Heart Disease (VHD).The role of CMR is well established in the early diagnosis and follow-up of cardiac dysfunction of TM, but is not clearly defined in TI, once it presents with a wide spectrum of cardiac manifestations. The goal of this review article is to better understand the different cardiac complications we can find in TI patients and how CMR can be helpful to clinicians in their approach. We also want to clarify how iron deposition can occur in TI patients, the importance of iron cardiomyopathy and how CMR T2* can play a role in its evaluation.The articles gathered for this review, were searched between January 2021 and January 2023 in PubMed’s database. We selected review, meta-analysis and investigation articles with relevance to the subject written in English with free access and published between 2001 and 2022. Additionally, we gathered articles suggested by the database search engine and from bibliographic references that were also relevant.Key words: Thalassaemia Intermedia, Cardiac Magnetic Resonance, Iron Overload, High Cardiac Output, Pulmonary Hypertension, Right Heart Cardiac Failure, Valvular Heart Disease.