Endometriose na pós-menopausa: fisiopatologia de uma doença enigmática

Abstract

A endometriose é uma patologia ginecológica crónica e benigna que, por ser uma doença estrogénio-dependente, habitualmente regride após a menopausa. No entanto, na literatura, foram reportados casos clínicos de endometriose em mulheres pós-menopáusicas. Na tentativa de explicar melhor este paradoxo, realizamos uma revisão narrativa da literatura sobre a etiopatogenia, os mecanismos fisiopatológicos, a transformação neoplásica e o tratamento da endometriose na pós-menopausa. Em relação à etiopatogenia, a endometriose na pós-menopausa pode ser uma doença que se desenvolve de novo, mas também a exacerbação de uma doença previamente subclínica e não diagnosticada. Alguns estudos demonstraram que as lesões endometrióticas podem ser reativadas no período pós-menopausa, na sequência de uma adequada estimulação hormonal. Assim, foram apresentados como possíveis fatores de risco associados ao desenvolvimento e/ou persistência da doença no período pós-menopausa: o excesso de peso/obesidade; a terapêutica hormonal da menopausa; a toma de tamoxifeno e o consumo de fitoestrogénios. A fisiopatologia da endometriose na pós-menopausa é ainda mais complexa na ausência de fontes endógenas e/ou exógenas de estrogénios. Um possível mecanismo fisiopatológico associado à persistência da doença num estado de hipoestrogenismo consiste na síntese in situ de estradiol nos focos de endometriose. As caraterísticas clínicas que parecem estar relacionadas com a transformação neoplásica da endometriose na pós-menopausa são a história prévia de endometriose; a realização de uma intervenção cirúrgica major e a administração de terapêutica hormonal da menopausa com estrogénios isolados, por longos períodos de tempo. A primeira linha de tratamento é a cirurgia de excisão das lesões endometrióticas. A terapêutica médica está indicada em caso de recorrência da sintomatologia após a cirurgia ou se houver contraindicações à intervenção cirúrgica. Na literatura, estão descritos sete casos clínicos em que os inibidores da aromatase foram utilizados como terapêutica da endometriose em mulheres pós-menopáusicas. De uma forma geral, são necessários mais estudos com evidência científica sobre o tema da endometriose na pós-menopausa.

Endometriosis is a chronic and benign gynecological disease that usually regresses after menopause since it is an estrogen dependent disease. However, there have been case reports of endometriosis in postmenopausal women published in recent literature. To try to better explain this paradox we carried out a narrative review of the literature on etiopathogenesis, pathophysiological mechanisms, neoplastic transformation, and the treatment of endometriosis in postmenopausal women. Regarding the etiopathogenesis, postmenopausal endometriosis may be a de novo disease or an exacerbation of a previous undiagnosed subclinical disease. Some studies show that endometriosis lesions in the sequence of sufficient hormonal stimulation can be reactive in postmenopausal period. Subsequently there are risk factors that can possibly be associated with the development and/or persistence of this disease in postmenopausal period as overweight/obesity; menopause hormonal therapy; administration of tamoxifen and phytoestrogens. Pathophysiology of postmenopausal endometriosis it is more complex in the absence of endogenous and/or exogenous estrogen sources. A possible pathophysiological mechanism associated to disease persistence in a state of hypoestrogenism is the in situ synthesis of estradiol in endometriosis foci. Clinical features that appear to be related to the neoplastic transformation of postmenopausal endometriosis are previous history of endometriosis, performing major definitive surgical and administration of estrogen-only hormone replacement therapy for a relatively long time. First line of treatment is surgical excision of endometriotic lesions. Medical therapy is indicated in case of recurrent symptoms after surgery or if there are contraindications to surgical intervention. There are seven case reports described in literature in which aromatase inhibitors were used as treatment for endometriosis in postmenopausal women. In general, further studies on the topic of postmenopausal endometriosis with scientific evidence are needed.