Tratamento da Hemorragia Intraventricular - Estado da Arte

Abstract

Intraventricular hemorrhage is defined by the presence of blood within the ventricular system and is associated with high rates of morbidity and mortality. It can be classified as primary, when confined to the ventricular cavities, or secondary (the vast majority), when it results from an intraparenchymal or subarachnoid hemorrhage extension process into the ventricles. The medical and surgical treatment of this type of hemorrhage remains, even today, a real therapeutic dilemma in the field of neurosurgery. The best therapeutic approach, the type of patient that will benefit most from each approach and the phase of clinical evolution best suited to intervene are questions which answers that are not widely accepted in the absence of studies that allow the definition of well-established clinical guidelines as well as inclusion and exclusion criteria. The most relevant studies carried out in recent years are based on the most promising therapeutic options and include external ventricular drainage with or without the use of intraventricular fibrinolysis, lumbar drainage, controlled intraventricular drainage system with automated irrigation and continuous monitoring of intracranial pressure and neuroendoscopy. With this review article, we analyze the results of the most recent studies with the highest level of published evidence concerning the treatment of intraventricular hemorrhages. The comparison of the efficacy, safety, complications, and functional outcome of the different therapeutic modalities allowed to propose lines of recommendation and clinical guidance that made it possible to outline a proposal for a therapeutic decision algorithm. Thus, neuroendoscopic techniques, since they present the best results in the most recent meta-analysis, were assumed to be the first-line treatment. The controlled intraventricular drainage system with automated irrigation and continuous monitoring of intracranial pressure, although very recent and little studied, represents a technological evolution of external ventricular drainage techniques with a catheter, which naturally gives priority to these, regardless of intraventricular drainage be performed with or without intraventricular fibrinolysis. The use of intraventricular fibrinolysis is an essential therapeutic alternative because it is widely available, but it should be used with caution, respecting criteria that prevent re-hemorrhage to the maximum. Lumbar drainage proved to be an important therapeutic complement synergistic to external ventricular drainage with intraventricular fibrinolysis, allowing to reduce the need for a permanent ventricular bypass, as long as the respective usage criteria are met.

A hemorragia intraventricular é definida pela presença de sangue no interior do sistema ventricular e está associada a elevadas taxas de morbi-mortalidade. Pode ser classificada em primária, quando confinada às cavidades ventriculares, ou secundária (grande maioria), quando decorre de um processo de extensão de uma hemorragia intraparenquimatosa ou sub-aracnoideia para o interior dos ventrículos. O tratamento médico e cirúrgico deste tipo de hemorragia permanece, ainda hoje, um verdadeiro dilema terapêutico no campo da neurocirurgia. A melhor abordagem terapêutica, o tipo de doente que mais beneficiará dessa abordagem e a fase de evolução clínica mais indicada para se intervir constituem pontos de interrogação com respostas pouco consensuais na ausência de estudos que permitam definir normas de orientação clínica e critérios de inclusão e exclusão bem estabelecidos. Os estudos mais relevantes realizados nos últimos anos baseiam-se nas opções terapêuticas mais promissoras e incluem a drenagem ventricular externa com ou sem utilização de fibrinólise intraventricular, a drenagem lombar, o sistema de drenagem intraventricular controlada com irrigação automatizada e monitorização contínua da pressão intracraniana e a neuroendoscopia. Com a elaboração deste artigo de revisão, pretende-se analisar os resultados dos estudos mais recentes e com nível de evidência mais robusto publicados acerca do tratamento das hemorragias intraventriculares. A comparação da eficácia, segurança, complicações e impacto funcional das diferentes modalidades terapêuticas permitiu propor linhas de recomendação e orientação clínica que possibilitaram a esquematização de uma proposta de algoritmo de decisão terapêutica. Assim, as técnicas neuroendoscópicas, por apresentarem os melhores resultados nas meta-análises mais recentes, foram assumidas como o tratamento de primeira linha. O sistema de drenagem intraventricular controlada com irrigação automatizada e monitorização contínua de pressão intracraniana, apesar de muito recente e pouco estudado, representa uma evolução tecnológica das técnicas de drenagem ventricular externa com cateter pelo que, naturalmente, se prioriza em relação a estas, independentemente da drenagem ventricular externa ser feita ou não com utilização de fibrinolíticos intraventriculares. A utilização de fibrinólise intraventricular constitui uma alternativa terapêutica essencial por estar amplamente disponível, mas deve ser usada com cautela, respeitando critérios que previnam, ao máximo, a re-hemorragia. A drenagem lombar, mostrou-se um importante complemento terapêutico sinérgico à drenagem ventricular externa com fibrinólise intraventricular, permitindo diminuir as necessidades de derivação ventricular definitiva, desde que cumpridos os respetivos critérios de utilização.