Chronic Total Oclusion: Collaterals and Myocardial Viability

Abstract

Introdução: A doença cardiovascular é a causa de morte mais comum do mundo, sendo a doença coronária responsável pela maior parte das mortes. O tratamento da doença coronária é controverso, particularmente da síndrome coronária crónica. As oclusões totais crónicas são encontradas em 18-35% das síndromes coronárias crónicas. A sua intervenção percutânea é complexa pelo risco do procedimento e pela falta de evidência no impacto prognóstico. A influência de circulação coronária colateral na determinação da área de isquemia e viabilidade miocárdica é ainda alvo de algum debate. Objetivo: Estabelecer a relação entre a existência de colaterais coronários e a existência de perfusão e viabilidade miocárdica em doentes com oclusão total crónica. Métodos: A circulação coronária colateral foi avaliada através da realização de angiografia coronária. A análise semi-quantitativa dos colaterais foi realizada através do score de Rentrop e do score de Werner. Consideraram-se colaterais bem desenvolvidos os classificados concomitantemente com grau 3 de Rentrop e grau 2 ou 3 de Werner, sendo os restantes considerados colaterais poucos desenvolvidos. A viabilidade e perfusão miocárdica foram avaliadas através da realização de tomografia por emissão de positrões. Resultados: Não foram encontradas diferenças significativas nos scores de isquemia (p = 0,808) e viabilidade (p = 0,263) entre doentes com colaterais bem desenvolvidos e colaterais pouco desenvolvidos. Os pacientes com colaterais bem desenvolvidos e pouco desenvolvidos apresentaram um score de isquemia de 6,6 ± 4,2 e 6,9 ± 4,2, respetivamente. O score de viabilidade em doentes com colaterais bem desenvolvidos foi de 1,9 ± 1,9 e 2,9 ± 3,4 nos doentes com colaterais pouco desenvolvidos. A viabilidade miocárdica, determinada pela percentagem de captação de 18F-fluorodesoxiglucose, estava presente na maioria dos doentes com colaterais pouco desenvolvidos (72,2%) comparativamente aos 58,8% de doentes com colaterais bem desenvolvidos (p = 0,404). Discussão: Foi encontrada uma fraca associação entre a caracterização angiográfica da circulação colateral numa oclusão total crónica e a isquemia e viabilidade miocárdica. Estudos semelhantes, com recurso a diferentes modalidades de imagem, chegaram a conclusões diferentes e discordantes pelo que mais estudos acerca da função protetora do miocárdio por parte da circulação colateral miocardica devem ser realizados. Conclusão: A avaliação angiográfica da função dos colaterais coronários de uma oclusão total crónica parece ter uma associação pobre com a viabilidade miocárdica, não devendo ser usada isoladamente na determinação de isquemia e viabilidade miocárdica.

Background: Cardiovascular disease is the main cause of death worldwide, with coronary disease behind the majority of these deaths. Coronary disease treatment is complex, particularly in chronic coronary syndromes. Chronic total occlusions are found in 18-35% of chronic coronary syndromes patients. Its treatment is a true challenge due to both procedure risk and lack of proven prognostic impact. Collateral circulation influence in determining the ischemic area and myocardial viability remains a controversial subject. Objective: To establish the relation between coronary collateral circulation existence with myocardial viability and perfusion in chronic total occlusion patients. Methods: Coronary collateral circulation was accessed by invasive coronary angiography. Angiographic semi-quantitative data was obtained with both Rentrop and Werner scores. Well-developed collaterals were defined as a concomitant Rentrop grade 3 and Werner collateral connection score 2 or 3, the remaining were considered poorly-developed collaterals. Myocardial perfusion and myocardial viability were evaluated with positron emission tomography. Results: No significant differences were found in the Ischemia (p = 0.808) and Viability (p = 0.263) scores between well-developed and poorly-developed collateral patients. Ischemia score in both well-developed and poorly-developed collateral patients was 6.6 ± 4.2 and 6.9 ± 4.2, respectively. Viability score in well-developed collateral patients was 1.9 ± 1.9 and 2.9 ± 3.4 in poorly-developed collateral patients. Myocardial viability, according 18F-fluorodeoxyglucose uptake percentage, was present in the majority of patients with poorly developed collaterals (72.2%), against 58.8% of patients with well-developed collaterals (p = 0.404). Discussion: We found a poor correlation between chronically total occluded coronary collaterals angiographic characterization and myocardial ischemia and viability. Similar trials, using different imaging exams, reached different and conflicting conclusions, which encourage more studies about the predictive and protective effects of collateral circulation on the myocardium. Conclusion: Angiographic evaluation of chronic total occlusion collateral function seems to have a poor association with myocardial perfusion and metabolism, so it should not be used as an assumption of the ischemic impairment and viability.