Neuromodulação bioelétrica para distúrbios gastrointestinais: eficácia e mecanismos

Abstract

Gastrointestinal functional disease refers to those gastroenterological entities that don’t have a well known pathophysiology and in which there is a dearth of clear definitions and objective markers of disease. Often the definition of said disease is based on sintomatologic criteria, leading to subjectiveness and lack of uniformity in the scientific discussion. These uncertainties produce difficulties in the interpretation of investigation data. Without agreement on what defines the disease it becomes hard to perform epidemiologic screenings. Notwithstanding, it is possible to recognize, in clinical context, that this is a significantly prevalent group of diseases. A lack of knowledge of the pathophysiological processes precludes further optimization of the therapeutic approach, resulting in unsatisfactory treatment. Indeed, frequently behavioral interventions are not effective enough and pharmacological therapy likewise, with the addition of possible side effects. Surgical options have a higher degree of invasiveness, risks and anatomical impact. The purpose of this work is to investigate the place of bioelectric neuromodulation in this context, as a therapeutic alternative. Increasingly the importance of the gut-brain axis is appreciated in the pathophysiology of functional gastrointestinal disease. This axis can more accurately be exploited for therapeutic effect by bioelectric neuromodulation. This treatment can intervene on different biological levels, changing motility, sphincter control, endocrinological systems and even inflammation. It is also safer than other treatment modalities, with fewer adverse effects and a reversible action. Different stimulation parameters, forms of application with more or less invasiveness and different effects accordingly make this a very versatile therapeutic option. More and more studies have tried to unveil the physiological mechanisms by which bioelectric neuromodulation operates. However, this knowledge is incomplete. Results on the efficacy of this treatment have varied significantly between studies. The very nature of functional disease is more prone to the occurrence of placebo effects, raising doubt on the conclusions of studies. It can be hard to do double-blinded trials, which produce stronger scientific evidence, because investigators usually need to participate in technical aspects of the stimulation, and patients are often able to tell when they are part of the treatment group because they can feel the stimulation. Methodological differences between studies, such has different stimulation parameters, and small sample sizes in a great deal of the studies, can also bring weaknesses to the scientific evidence. Nevertheless, it has been possible to achieve positive results in some diseases, with approval of bioelectrical neuromodulation treatments in gastroparesis and fecal incontinence.

O grupo das doenças gastrointestinais funcionais inclui patologias do foro gastroenterológico que não têm uma fisiopatologia clara e bem definida, o que leva a uma ausência de marcadores objetivos de doença e de uma definição indubitável e efetivamente estabelecida. Muitas vezes a definição é feita com base em critérios relativos a sinais clínicos e sintomas, o que pode ser subjetivo, e nem sempre é uniformemente aceite pela comunidade científica. Estas incertezas produzem algumas dificuldades na interpretação destas doenças. Sem definições bem estabelecidas surgem complicações na determinação exata dos dados epidemiológicos. Ainda assim, no contexto clínico é possível reconhecer que se trata de doenças bastante prevalentes. Sendo a fisiopatologia insuficientemente conhecida, não há umaintervenção terapêutica otimizada, e como tal muitos dos tratamentos resultam em respostas insatisfatórias ou em doença recalcitrante. Efetivamente, muitas vezes as intervenções comportamentais acabam por não ser suficientes, terapias medicamentosas podem não ser satisfatoriamente eficazes e apresentar efeitos adversos, e opções cirúrgicas apresentam elevado grau de invasão e alteração anatómica, o que acarreta mais riscos. O objetivo deste trabalho é avaliar a utilidade da neuromodulação bioelétrica neste contexto, como alternativa terapêutica. É reconhecido o envolvimento do eixo que permite a comunicação do sistema nervoso com o sistema gastrointestinal na fisiopatologia destas entidades, pelo que esta via pode ser melhor explorada com a neuromodulação. Com este tratamento é possível atuar a diferentes níveis, como por exemplo a nível da motilidade, do controlo de esfíncteres, do sistema hormonal ou da inflamação. Esta técnica constitui também uma opção mais segura, pois geralmente tem poucos efeitos adversos e uma ação que é reversível. A versatilidade desta intervenção é também uma vantagem, já que podem ser escolhidos diferentes parâmetros de estimulação e modalidades de aplicação, mais ou menos invasivas, permitindo atingir diferentes efeitos conforme pretendido.O conhecimento dos mecanismos fisiológicos pelos quais a neuromodulação elétrica opera é ainda incompleto. O grau de evidência acerca da sua eficácia tem variado significativamente conforme os estudos. A própria índole funcional das patologias em questão proporciona a que se verifiquem efeitos placebo, que podem mascarar ineficácias. Não é fácil realizar estudos duplamente cegos, que têm maior credibilidade científica, devido ao facto de os investigadores terem de participar em aspetos técnicos como a decisão dos parâmetros de estimulação e da aplicação do estímulo a utilizar, para além de muitas das vezes os doentes serem capazes sentir a estimulação. Diferenças metodológicas entre estudos, como a utilização de diferentes parâmetros, e a utilização de amostras de pequena dimensão em grande parte dos estudos, também podem gerar desconfiança quanto a potenciais resultados positivos. Ainda assim, alguns estudos têm permitido a aprovação de técnicas de neuromodulação para o tratamento de algumas doenças gastrointestinais, como é o caso da gastroparesia e da incontinência fecal.