O uso da fluorescência 5-ALA como guia na cirurgia de resseção dos gliomas

Abstract

Contextualização: Os tumores da série glial representam 80% de todos os tumores cerebrais malignos primários. Têm um mau prognóstico e são causa de importante morbilidade e mortalidade. Nas últimas décadas, o tratamento cirúrgico desses tumores, quando viável, tem recorrido a fluorescência 5-ALA como guia na cirurgia de resseção dos gliomas. Esta técnica permite o delineamento intraoperatório das margens tumorais, o que maximiza a extensão da resseção. Objetivo: Este artigo de revisão tem como propósito oferecer uma visão abrangente sobre o estado atual, o significado clínico, a eficácia, a segurança, as limitações e as perspetivas futuras da cirurgia guiada por fluorescência baseada em 5-ALA. Material e Métodos: As pesquisas na base de dados online PubMed, recorrendo a palavras-chave, permitiram selecionar artigos publicados nos últimos 15 anos assim como outros suplementares de interesse. Os tipos de estudo presentes nas referências bibliográficas englobam sobretudo artigos de revisão e meta-análises.Resultados: A pesquisa bibliográfica identificou 257 artigos. Foram excluídas 223 publicações com base no título e na avaliação do resumo, tipo de estudo e população do estudo. O texto completo dos 34 artigos restantes foi analisado, levando à exclusão de 13 artigos, tratando-se de publicações com carácter de revisão narrativa demonstrando abordagens idênticas. Discussão e Conclusão: A acumulação de protoporfirina fluorescente IX apresenta alta seletividade tumoral. O brainshift não constitui ocorrência de relevo. Por consequência, verifica-se alta sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo. A utilização do 5-ALA permite aos neurocirurgiões atingir uma taxa sobejamente maior de ressecções completas de gliomas malignos em comparação com as ressecções convencionais sem recurso a fluorescência. A existência de défices transitórios da função neurológica no período pós-cirúrgico a curto prazo é contrabalançada por benefícios a longo prazo, tendo especial utilidade na resseção de glioma de alto grau. O investimento no incremento da fluorescência e na melhoria dos equipamentos pode conferir melhores resultados futuros. Embora a fluorescência 5-ALA contribua para melhorar a cirurgia de resseção dos gliomas, ainda existem algumas limitações. Melhorar a sensibilidade dessa técnica deve ser um dos objetivos principais. O uso de 5-ALA na Neurocirurgia é uma nova ferramenta a fim de maximizar ressecções tumorais seguras e melhorar a amostragem de tecido para uma classificação precisa do glioma.

Background: Gliomas represent 80% of all primary malignant brain tumors. Despite being relatively rare, they have a poor prognosis and are the cause of significant morbidity and mortality. In the last decades, the surgical treatment of these tumors, when feasible, has been done using 5-aminolevulinic acid (5-ALA) to produce guiding fluorescence. This technique allows the intraoperative delineation of the tumor margins, which maximizes the extension of the resection. Aim: This review article aims to provide a comprehensive overview of the current status, clinical meaning, effectiveness, safety, limitations and perspectives of 5-ALA-based fluorescence-guided surgery.Material and Methods: Searches in PubMed online database, using keywords, allowed selecting articles published in the last 15 years as well as supplementary ones of interest. The types of studies present in the bibliographic references include review articles and meta-analyzes.Results: The literature search identified 257 articles. 223 publications were excluded based on the title and evaluation of the abstract, type of study and study population. The complete text of the remaining 34 articles was analyzed, leading to the exclusion of 13 articles, in the case of publications with a narrative review character showing identical approaches.Discussion and Conclusion: The accumulation of fluorescent protoporphyrin IX has high tumor selectivity. Brainshift is not a relevant occurrence. Consequently, there is high sensitivity, specificity and positive predictive value. It allows neurosurgeons to achieve a significantly higher rate of complete resections of malignant gliomas compared to conventional white light resections. The existence of transient deficits in neurological function in the short-term post-surgical period are counterbalanced by long-term benefits. It has a special virtue in the resection of high-grade glioma compared to low-grade glioma. The investment in increasing fluorescence and improving equipment can provide better future results. Although 5-ALA fluorescence contributes to improving glioma resection surgery, there are still some limitations. Improving the sensitivity of this technique should be one objective. The use of 5-ALA in Neurosurgery is a new tool to maximize safe tumor resections and improve tissue sampling for accurate glioma classification.