Digoxin in patients with advanced heart failure and sinus rhythm – is there any benefit?

Abstract

Objetivos A digoxina é um dos fármacos mais antigos usados no tratamento da insuficiência cardíaca (IC). O seu uso pode ser considerado em doentes em ritmo sinusal com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida (ICFEr). Contudo, tem surgido alguma controvérsia relativamente ao uso da digoxina neste contexto após estudos recentes terem sugerido um aumento do risco de mortalidade e arritmias malignas. O objetivo deste estudo consiste na avaliação do impacto prognóstico da digoxina em doentes em ritmo sinusal submetidos a terapêutica de ressincronização cardíaca (TRC). Métodos e população Estudo retrospetivo que incluiu 297 doentes com IC avançada e ritmo sinusal, submetidos a TRC entre fevereiro de 2004 e janeiro de 2016, num único centro.Os doentes foram divididos em dois grupos, de acordo com o tratamento com digoxina (com digoxina – DG - e sem digoxina - NDG). Foi realizado um seguimento clínico de 4,85 ± 3,37 meses, em média. A regressão de Cox foi utilizada para identificar preditores independentes de outcomes. O endpoint primário foi um endpoint combinado de internamento de causa cardiovascular (CV), transplante cardíaco ou mortalidade de todas as causas. Resultados A média da idade de 64 ± 11 anos, sendo 67% da coorte do sexo masculino. A digoxina foi prescrita a 104 doentes (35%). Estes doentes eram mais jovens (60±11 DG vs 66±10 NDG, p < 0,001). Os dois grupos não diferiam significativamente em relação à classe funcional IC (78,2% dos doentes em classe funcional III ou IV da New York Heart Association no NDG vs 82,7% no DG, p = 0,362), em relação à causa da IC (35,2% causa isquémica no NDG vs 28,8% DG, p = 0,264), duração do QRS (145,3 ± 26,3 NDG vs 143,8 ± 27,4 DG, p = 0,711) e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) na linha de base (26 ± 6,5 NDG vs 25,6 ± 7,31 DG, p = 0,094). A proporção de respondedores à TRC foi semelhante entre os dois grupos (55,9% NDG vs 53,7% DG, p = 0,78). O grupo da digoxina apresentou uma taxa de mortalidade significativamente maior (42,3% DG vs 25,4% NDG, p = 0,003), e uma taxa de hospitalização por IC superior (53% in DG vs 35,8% in NDG, p = 0,011). Não foram identificadas quaisquer associações entre o uso de digoxina e a ocorrência de taquiarritmias ventriculares (31,7% DG vs 40,1% NDG, p = 0,155).Na regressão de Cox, tendo em conta potenciais fatores confundentes, a digoxina foi um preditor independente de mortalidade de todas a causas (HR= 1.97, CI 95 [1.09 – 3.57], p = 0.024), e de hospitalização por IC (HR=2.83, CI 95 [1.40 – 5.70], p = 0.004).Conclusões O uso da digoxina em doentes com ICEFr em ritmo sinusal, parece ser um preditor independente de todas as causa de mortalidade e de hospitalização por IC. Os resultados sugerem que a digoxina deve ser evitada em doentes em ritmo sinusal, com IC sistólica avançada, com critérios para TRC. Ainda assim, mais estudos devem ser realizados no sentido de verificar se a digoxina tem um impacto negativo direto na história natural da ICFEr ou se é apenas um marcador de doença avançada e de pior prognóstico.

BackgroundDigoxin is one of the oldest drugs used in heart failure (HF) treatment. It may be considered in patients in sinus rhythm with heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF). However, digoxin use in this context remains a matter of controversy as recent studies have shown an increased risk of mortality and malign arrhythmias in patients taking this drug.The purpose of this study is to assess the prognostic impact of digoxin in patients in sinus rhythm submitted to cardiac resynchronization therapy (CRT).MethodsA retrospective study including 297 consecutive patients with advanced HF, in sinus rhythm, submitted to CRT between February 2004 and January 2016, in a single centre.Patients were divided in two groups regarding digoxin use (with digoxin - DG and without digoxin - NDG). A mean follow-up of 4.85 ± 3.37 years was performed. Multivariate Cox regression was used to evaluate the association between digoxin use and outcomes. The primary endpoint was the combination of cardiovascular (CV) hospitalization, heart transplantation or all-cause mortality.Results The mean age was 64±11 years, with 67% of the cohort being male. Digoxin was prescribed in 104 (35%) patients. These patients were younger (60±11 in DG vs 66±10 in NDG, p < 0.001). The 2 groups did not differ significantly regarding HF functional class (78.2% patients in New York Heart Association class III or IV in NDG vs 82.7% in the DG, p=0.362), HF aetiology (35.2% ischemic patients in NDG vs 28.8% in DG, p = 0.264), QRS duration (145.3 ms ± 26. 3 ms in NDG vs 143.8 ms ± 27.4 ms in DG, p = 0.711) and baseline left ventricular ejection fraction (LVEF) (26% ± 6.5% in NDG vs 25.6% ± 7.31% in DG, p = 0.094). The proportion of responders to CRT was similar between groups (55.9% responders in NDG vs 53.7% in DG, p = 0.78). Digoxin group presented a significantly higher mortality rate (42.3% in DG vs 25.4% in NDG, p = 0.003), and a higher hospitalization rate due to HF (53% in DG vs 35.8% in NDG, p = 0.011). There was no association between digoxin use and the occurrence of ventricular tachycardia (31.7% in DG vs 40.1% in NDG, p = 0.155).After adjusting for potential confounders in the Cox regression model, digoxin use was identified as an independent predictor of all-cause mortality (HR= 1.97, CI 95 [1.09 – 3.57], p=0.024), and of hospitalization due to HF (HR=2.83, CI 95 [1.40 – 5.70], p = 0.004). Conclusions The use of digoxin in patients in sinus rhythm with HFrEF proved to be an independent predictor of all-cause mortality, and hospitalizations due HF. This data suggests that digoxin should be avoided in patients in sinus rhythm, with advanced systolic HF, who have criteria for CRT. However, further investigation is warranted to verify if digoxin has a direct negative influence in the natural history of EFrHF or if it is only a marker of disease severity and worse prognosis.