Regularização Corneana com Cross- Linking Guiado por Topografia para o Tratamento do Queratocone.

Abstract

Introdução: O Cross-Linking (CXL) é uma terapêutica em evolução para o tratamento do queratocone em progressão. Os tratamentos convencionais mostraram ser capazes de estabilizar a progressão mas a sua incapacidade de reabilitar a visão é uma insuficiência importante. Com o protocolo clássico, a superfície da córnea é irradiada uniformemente com UVA, independentemente da irregularidade que causa o défice visual. Isto significa que a melhoria refrativa e visual associada aos padrões de CXL é, quando presente, imprevisível e incontrolável. Investigações recentes indicam que níveis mais altos de radiação UVA induzem mais achatamento, favorecendo planos de tratamento individualizados que causam um aumento local do efeito do tratamento nas áreas mais afetadas. Relatamos, de seguida, o uso de um novo protocolo de irradiação personalizado para tratar pacientes com queractocone. Com este estudo, colocamos a hipótese de que o uso focal de radiação, em vez de numa zona ampla, levará a um maior achatamento localizado à área do cone (ectásica), menos irregularidades na córnea e melhores resultados visuais.Materiais e métodos: Série de casos prospetiva. Olhos com queratocone progressivo documentado e uma espessura corneana superior a 375 μm foram recrutados. As córneas foram irradiadas usando a Plataforma Mosaic™ KXL-II (Avedro, Waltham, MA, EUA). Perfis de tratamento personalizados são projetados como a superposição de 3 áreas concêntricas centradas no ponto mais fino, apresentado nos mapas do Pentacam. O tratamento começa com uma iluminação de feixe amplo da linha de base incluindo a área periférica mais plana e é continuamente mascarada até que apenas o círculo interno seja irradiado. A exposição à energia é de 5.4J/cm2 no círculo externo e depois aumenta de forma centrípeta para 7.5J/cm2 e 10J/cm2. A acuidade visual para longe corrigida (CDVA), os resultados refrativos e as tomografias de Scheimpflug foram avaliadas.Resultados: Neste estudo prospectivo, 26 olhos de 24 pacientes foram incluídos (idade mínima 17 anos e máxima de 66, com média de idades 28.58 ± 12.05). A espessura média da córnea no pré-operatório foi de 448.00 ± 39.93. O diâmetro médio das áreas tratadas foi de 2.57 ± 0.10, 4.43 ± 0.43, e 6.24 ± 0.54 mm, no círculo interno, médio e externo, respetivamente. O tempo de seguimento médio da nossa população foi de 119.76 ± 39.90 dias [82 - 222]. No último seguimento, a acuidade visual para longe corrigida média melhorou significativamente de 0.4 ± 0.25 logMAR para 0.26 ± 0.13 logMAR (p=0.02). O astigmatismo refrativo (cilindro) médio permaneceu semelhante, de 2.73 ± 2.48 D para 1.99 ± 1.36 D (p=0.26). A esfera média passou de -3.15 ± 3.56 para -3.41 ± 2.04 (p=0.03). A curvatura máxima (Kmax) diminuiu de 58.92 ± 4.68 D para 57.52 ± 7.01 D (p=0.26). O Índice de Variação da Superfície (ISV) também diminuiu significativamente de 105.65 ± 30.85 para 88.46 ± 30.28 (p=0.02). Nenhum paciente desenvolveu complicações significativas durante o seguimento.Conclusão: Os resultados preliminares deste estudo, em que os pacientes foram tratados com um protocolo inovador de CXL, projetado topograficamente e personalizado, parecem mostrar resultados funcionais e tomográficos positivos. No último acompanhamento, observou-se uma melhoria na acuidade visual e uma redução no erro de refração, sugerindo uma vantagem no uso de tratamentos personalizados.

Introduction: Cross-Linking (CXL) is an evolving therapy for the treatment of progressing keratoconus. Conventional treatments have shown to be able to stabilize progression but their inability to rehabilitate vision is an important insufficiency. With the standard protocol, the corneal surface is uniformly irradiated with UVA, regardless of the irregularity causing the visual deficit. This means that the refractive and visual improvement associated with standard CXL is, when present, unpredictable and uncontrollable. Recent investigations indicate that higher levels of UVA radiation induce more flattening, favoring individualized treatment plans that cause a local increase in the effect of treatment in the most affected areas. We report the use of a new personalized irradiation protocol to treat patients with keractoconus. We hypothesize that the focal use of radiation, instead of a wide area, will lead to greater flattening located in the area of the cone (ectatic), less irregularities in the cornea and better visual results.Material and Methods: Prospective case series. Eyes with documented progressive keratoconus and a central corneal thickness greater than 375 μm after epithelial removal were recruited. The corneas were irradiated using the Mosaic™ KXL-II Platform (Avedro, Waltham, MA, USA). Customized treatment profiles are designed as a superposition of 3 areas centered at the apex of the posterior float, displayed on Pentacam maps. Treatment begins from the baseline broad beam illumination, including a flatter peripheral area and is constantly masked until only the inner circle is radiated. The exposure to energy is 5.4J/cm2 in the outer circle and then increases centripetally to 7.5J/cm2 and 10J/cm2. Corrected distance visual acuity (CDVA), refractive results and Scheimpflug tomography were evaluated.Results: In this prospective study, 26 eyes of 24 patients were enrolled (minimum age 17 years and maximum 66, with average age 28.58 ± 12.05). The pre-operative mean central corneal thickness was 448.00 ± 39.93 . Mean diameter for treated areas was 2.57 ± 0.10, 4.43 ± 0.43, and 6.24 ± 0.54 mm fot the inner, medium, and outer circle, respectively. The average follow-up time for our population was 119.76 ± 39.90 days [82 - 222]. At the last followup, the mean CDVA improved significantly from 0.4 ± 0.25 logMAR to 0.26 ± 0.13 logMAR (p=0.02). The average refractive astigmatism remained similar, from 2.73 ± 2.48 D to 1.99 ± 1.36 D (p=0.26). The average refractive sphere changed from -3.15 ± 3.56 to -3.41 ± 2.04 (p=0.03). The maximal curvature (Kmax) decreased from 58.92 ± 4.68 D to 57.52 ± 7.01 D (p=0.26). The Index of Surface Variation (ISV) also significantly decreased from 105.65 ± 30.85 to 88.46 ± 30.28 (p=0.02). None of the patients developed significant complications during the course of the follow-up.Conclusion: Preliminary results from this study, in which patients were treated with an innovative, topographically designed and personalized CXL protocol, seem to show positive functional and tomografic outcomes, induced by customized cross-linking across different areas of the treated cornea. At the last follow-up, an improvement in visual acuity and a reduction in refractive error was noted, suggesting an advantage in the use of customized treatments.