Cirurgia minimamente invasiva na patologia anexial

Abstract

Adnexal diseases are common and up to 10% of the patients undergo surgery, using minimally invasive techniques, in the last years. These have shown to shorten the hospital stay and recovery process, blood loss, pain and post-operative complications, improving the cosmetic result. The objective of this study is to evaluate published data considering the potential of minimally invasive surgical procedures in the treatment of benign and malignant adnexal pathology.Conventional laparoscopy is the gold-standard in the surgical treatment of benign lesions, because of the advantages associated with minimally invasive surgery and the decrease in the formation of abdominal and pelvic adhesions. Techniques such as single port laparoscopy, mini-laparoscopy and robotic surgery have failed to prove to be better alternatives, because of the increase in the operating time associated with them. Single port laparoscopy has a higher rate of post-operative complications (6,59% vs 2,85%) and a higher risk of incisional hernia (4 – 8,4% vs 0,3 – 5,4%). On the contrary, transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery shortens the operation time and significantly improves the level of comfort after surgery and the cosmetic result. However, this is a difficult technique to perform and requires an experienced surgeon, which justifies its low use. When it comes to malignant lesions, conventional laparoscopy can be selected for the surgical staging of early stage ovarian cancer. The quality of staging is similar to laparotomic procedures, with no difference in the number of nodes excised. There is no difference in the survival, upstaging and intraoperative rupture rates of both approaches. In women with advanced stage ovarian cancer, diagnostic laparoscopy can evaluate tumour resectability with a sensitivity of 98%, avoiding unnecessary laparotomies and allowing an early start of neoadjuvant chemotherapy. As a therapeutic option, laparoscopy allows a complete cytoreduction in 50% to 85% of the cases, with no significant difference between this approach and laparotomy. However, laparoscopy is associated with residual disease in 43 to 100% of the cases. Robotic surgery, besides the increase in operative time, shows no difference in complications, survival and cytoreduction rates.Minimally invasive surgical procedures are the first choice when it comes to benign lesions and are used in early stage ovarian cancer. They are useful in the diagnosis process of advanced stage ovarian cancer and in the evaluation of resectability, although their use as a therapeutic option shows variable results. The introduction of new techniques besides laparoscopy, has failed to show superiority, with the increase in the operating time and similar outcomes.

A patologia anexial é comum e até 10% das mulheres afetadas são submetidas a cirurgia e nos últimos anos por vias minimamente invasivas. As vantagens são sobretudo um menor tempo de internamento e recuperação, perdas hemorrágicas, dor e complicações pós-operatórias, para além de melhores resultados estéticos. O objetivo desta revisão bibliográfica é avaliar o potencial da cirurgia minimamente invasiva no tratamento da patologia anexial benigna e maligna. Na abordagem cirúrgica da patologia benigna, a laparoscopia convencional é o gold-standard, devido às vantagens da cirurgia minimamente invasiva, associando a diminuição da formação de aderências abdominais e pélvicas. Técnicas como a laparoendoscopia de incisão única, a mini-laparoscopia e a cirurgia robótica não mostraram superioridade devido a um aumento significativo do tempo operatório. A laparoendoscopia apresenta uma taxa de complicações pós-operatórias (6,59% vs 2,85%) e risco de hérnia incisional superiores (4 - 8,4% vs 0,3 - 5,4%). Pelo contrário, a cirurgia endoscópica por culdostomia está associada à diminuição do tempo operatório e significativa melhoria do conforto no pós-operatório e resultado estético. Todavia, a técnica de culdostomia é de difícil domínio e necessita de um cirurgião experiente para sua realização, sendo por isso pouco realizada. Na abordagem cirúrgica da patologia maligna, a laparoscopia surge como uma alternativa válida no estadiamento do carcinoma do ovário em estádio precoce. A laparoscopia permite uma qualidade de estadiamento não inferior à laparotomia, sem diferença no número de gânglios excisados. Não se observam diferenças na sobrevivência, taxa de sobre-estadiamento e rotura intraoperatória entre as duas abordagens. No carcinoma em estádio avançado, a laparoscopia diagnóstica tem uma sensibilidade de 98% na avaliação da ressecabilidade tumoral, diminuindo o número de laparotomias desnecessárias e permitindo o início precoce de esquemas de quimioterapia neoadjuvante. Na sua vertente terapêutica, a laparoscopia está associada a taxas de citorredução completa que variam entre 50 a 85%, sem diferença significativa comparando com a laparotomia. No entanto, a laparoscopia está associada a doença residual em 43 a 100% dos casos. A cirurgia robótica, para além do tempo operatório superior, não apresenta diferença na taxa de complicações, citorredução e sobrevivência. A laparoscopia é a primeira linha na patologia benigna e é utilizada no carcinoma do ovário em estádio precoce. A sua utilização em estádios avançados mostra capacidade diagnóstica e de avaliação de ressecabilidade, porém, como terapêutica, apresenta resultados muito variáveis. A introdução de outras técnicas minimamente invasivas que não a laparoscopia não demonstrou superioridade, com tempos operatórios superiores e resultados semelhantes.