Pitiríase Rubra Pilar - novas perspetivas de tratamento

Abstract

A Pitiríase Rubra Pilar (PRP) é uma dermatose papulodescamativa, rara, crónica e de etiologia desconhecida. A sua prevalência exata permanece desconhecida, variando de 1/5000 até 1/50000.A classificação atualmente mais aceite é a de Griffiths modificada, que define a PRP em 6 diferentes subtipos, de acordo com as suas manifestações clínicas, idade de início dos sintomas e associação à infeção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH). Normalmente, a PRP surge de forma esporádica, mas também pode surgir como forma familiar. A patogénese da PRP pode estar eventualmente ligada a mutações de ganho de função do gene caspase recruitment domain family, member 14 (CARD14). Também se coloca a possibilidade de a PRP estar relacionada com distúrbios na metabolização e no transporte da Vitamina A para a pele, através da Retinol Binding Protein (RBP), com infeções e com reações idiossincráticas a fármacos e a radiação ultravioleta (UV).A PRP pode estar associada, ainda que de forma mal-esclarecida, a condições autoimunes e neoplásicas, podendo manifestar-se raramente como uma Síndrome Paraneoplásica. A apresentação clínica da PRP sugere o seu diagnóstico, nomeadamente a presença de pápulas hiperqueratósicas foliculares, rodeadas por halo esbranquiçado, que ao coalescerem formam placas de bordos elevados, com progessão cefalocaudal, associadas ao aparecimento de escamas espessadas, quebradiças em tom de laranja/salmão. À dermatoscopia, o aspeto é muito típico, sendo observáveis rolhões queratósicos esbranquiçados, rodeados por halos amarelo-alaranjados, associados a vasos organizados em clusters à periferia. A análise histopatológica da biópsia de pele é o gold-standard para o diagnóstico, permitindo-nos achar características classicamente atribuídas à PRP: paraqueratose e ortoqueratose, hiperqueratose irregular, acantose epidérmica e plugging folicular. A PRP é uma condição que, dada a sua baixa frequência na população e a sua particular semelhança a uma dermatose bem mais comum, a Psoríase, bem como a tantas outras doenças dermatológicas, requer um alto índice de suspeição para ser devidamente diagnosticada, especialmente em fases iniciais da doença.O tratamento inicial da PRP passa pela aplicação de terapias tópicas, como corticosteroides, emolientes, queratolíticos, retinóides tópicos e inibidores de calcineurina como o Pimecrolimus e o Tacrolimus. Como as terapias tópicas são normalmente insuficientes, em formas mais difusas da doença os retinóides sistémicos, como a isotretinoína, a alitretinoína e a acitretina surgem como terapêutica de 1ª linha. Se estiverem contraindicados, pelo alto risco de teratogenicidade ou pelo seu perfil de feitos adversos, ou se não se obtiver resposta terapêutica, as terapias sistémicas imunossupressoras como o metotrexato (MTX) e a ciclosporina surgem como alternativas de tratamento. A fototerapia, ao contrário do que acontece na psoríase, não é uma terapêutica consensual e eficaz, pelo que está reservada apenas para doentes que comprovadamente terão algo a beneficiar dela.Os biológicos constituem terapêuticas de última linha. Os antagonistas do Tumor Necrosis Factor Alpha (TNFα) foram, historicamente, os primeiros biológicos a ser usados na PRP, com resultados variáveis. Recentemente duas novas classes de agentes biológicos, os antagonistas da interleucina 12/23 e os da interleucina 17A, têm demonstrado resultados bastante promissores no tratamento de casos de PRP recalcitrante.

Pityriasis Rubra Pilaris (PRP) is a rare, chronic, papulosquamous dermatosis of unknown etiology. Its exact prevalence remains unknown, ranging from 1/5000 to 1/50000.The most widely accepted classification is Griffiths modified, which defines PRP in 6 different subtypes, according to their clinical manifestations, age of onset of symptoms and association with Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection. PRP usually arises sporadically, but it can also arise as a family form.The pathogenesis of PRP may be eventually linked to gain-of-function mutations of the caspase recruitment domain family member, member 14 gene (CARD14). It also arises the possibility that PRP might be related to disorders in the metabolism and transport of Vitamin A to the skin through Retinol Binding Protein (RBP), with infections and with idiosyncratic reactions to drugs and ultraviolet (UV) radiation.PRP may be associated, albeit poorly understood, with autoimmune and neoplastic conditions, and may rarely manifest as a Paraneoplastic Syndrome.The clinical presentation of the PRP suggests its diagnosis, namely the presence of follicular hyperkeratotic papules, surrounded by whitish halo, plaques with cephalo-caudal progession, associated with the appearance of thickened and orange-hued scales. At dermoscopy, the appearance is very typical, with whitish keratotic plugs surrounded by yellow-orange halos, associated with vessels organized in clusters to the periphery. The histopathological analysis of skin biopsy is the gold standard for diagnosis, allowing us to find characteristics classically attributed to PRP: parakeratosis and orthokeratosis, irregular hyperkeratosis, epidermal acanthosis and follicular plugging. PRP is a condition that, given its low frequency in the population and its particular resemblance to a much more common dermatosis, psoriasis, as well as to many other dermatological diseases, requires a high index of suspicion to be properly diagnosed, especially in stages of the disease.Initial treatment of PRP involves the application of topical therapies such as corticosteroids, emollients, keratolytics, topical retinoids and calcineurin inhibitors such as Pimecrolimus and Tacrolimus. As topical therapies are usually insufficient, systemic retinoids such as isotretinoin, alitretinoin and acitretin appear as first-line therapy in more diffuse forms of the disease. If they are contraindicated because of the high risk of teratogenicity or their profile of adverse events, or if no therapeutic response is obtained, immunosuppressive therapies such as methotrexate (MTX) and cyclosporin appear as treatment alternatives. Phototherapy, on the contrary to what happens in psoriasis, is not a consensual and effective therapy, so it is reserved only for patients who are proven to have something to benefit from it.Biologicals constitute last-line therapies. Tumor Necrosis Factor Alpha (TNFα) antagonists were historically the first biological to be used in PRP, with variable results. Recently two new classes of biological agents, interleukin 12/23 antagonists and interleukin 17A antagonists have shown very promising results in the treatment of recalcitrant PRP cases.