Princípios de Tratamento do Carcinoma do Cólon com Doença Metastática

Abstract

Introduction: Colorrectal Carcinoma is one of the most diagnosed cancers worldwide. Although the prognosis in most patients is favourable, a significant amount (20%) is still diagnosed in Stage IV. Besides the occurrence of synchrone metastasis, it is also frequent its manifestation up until 5 years after the removal of the primary tumour. The liver is the prize location to find lesions, followed by the lung, distant nodes and the peritoneum, each one with a different prognosis.Methods: For this paper revision articles, meta-analysis and clinical trials written in English were consulted, resourcing to PUBMED and EMBASE as data bases. After a critical selection of the initially included references, this article was elaborated.Results: The therapeutic option must account for some factors related to: the lesion (staging and clinical presentation), the patient (like age and comorbidities) and the treatment (like toxicity and quality of life expect afterwards). Also, it is essential to determine the lesions’ resectability, being addressed during this article the criterion regarding hepatic, pulmonary, peritoneal and cerebral metastasis. Fundamentally and transversal to any lesion, criterion of resectability are the potential of cure and the presence of limited metastatic disease. Whenever the metastatic disease is found on 3 or more different places, with 5 or more lesions (oligometastatic disease), the use of local ablation therapy is frequent, beneficial on controlling the disease and the patient’s clinical situation. Regarding this group of therapies, it is addressed on this paper thermic ablation and stereotactic radiotherapy (most frequently used on hepatic and pulmonary lesions), transarterial chemoembolization, chemotherapy infusion and radioembolization (used on hepatic lesions) and cytoreduction (on peritoneal carcinomatosis). All of these have demonstrated and positive impact on the patients’ survival, as well as on their progression-free survival. In the presence of resectable synchronous metastasis, the first therapeutic line is their excision as well as the primary tumour, combined with neoadjuvant chemotherapy regimens. On the other hand, if the lesions are irresectable, their conversion potential is evaluated, introducing chemotherapy regimens with a periodical evaluation every two months. If they convert, the patient is inserted in a resectable lesion scheme. If not, the patient should continue the systemic chemotherapy. In the presence of resectable metachronous metastasis, the therapeutic scheme depends on the previous administration of chemotherapy while treating the primary tumour: if the patient was not under chemotherapy regimens, a scheme should be initiated while patients that have history of previous treatment with chemotherapy should start active regimens instead. If the lesions are irresectable, a systemic chemotherapy regimen should be initiated and its conversion potential should be evaluated every 2 months, possibly excising these lesions. Besides these strategies, current studies are being held to study the impact of hepatic transplantation on the survival of patients with hepatic metastasis. Conclusion: The combination of surgical resection with systemic chemotherapy and biological treatments are the gold-standard treatment of metastatic disease of Colorrectal Carcinoma and it has allowed a significant extension of patients’ survival and control of their disease. We wait for further studies regarding the development of new regimens of systemic therapy and transplantation.

Introdução: O Carcinoma Colorretal é uma das neoplasias malignas mais diagnosticadas na Europa. Embora em grande número de doentes o prognóstico seja relativamente favorável, uma parte significativa (20%) de casos é diagnosticada em Estadio IV. Além da ocorrência de metástases síncronas também é frequente o seu aparecimento até 5 anos após a remoção do tumor primário. O fígado é o local mais comum de metastização, seguido pelo pulmão, nódulos linfáticos distantes e peritoneu, cada um deles com diferente prognóstico.Materiais e Métodos: Para este trabalho foram consultados artigos de revisão, meta-análises e ensaios clínicos escritos em inglês, com recurso às bases de dados PUBMED e EMBASE. Após a seleção criteriosa das referências inicialmente incluídas, elaborou-se o presente artigo de revisão.Resultados: A opção terapêutica deve ter em conta alguns fatores relacionados: com a lesão (como o estadiamento e apresentação clínica), com o doente (como a idade e comorbilidades) e com a terapêutica (como a toxicidade e a qualidade de vida expectável após tratamento). Também é essencial determinar a ressecabilidade das lesões, sendo abordados ao longo deste trabalho os critérios referentes a metástases: hepáticas, pulmonares, peritoneais e cerebrais. Fundamentalmente e transversal a qualquer lesão, apresentam-se como critérios de ressecabilidade o potencial de cura e a presença de doença metastática limitada. Quando a doença metastática se encontra em até 3 ou mais locais diferentes, com 5 ou mais lesões (doença oligometastática) é frequente o uso de terapias ablativas locais, benéficas no controlo da doença e da situação clínica do doente. Dentro deste grupo de terapias, são abordadas a ablação térmica e a radioterapia estereotáxica (mais usadas em contexto de lesões hepáticas e pulmonares), a quimioembolização arterial, a quimioterapia por infusão arterial e a radioembolização (em contexto de lesões hepáticas), a citorredução (em contexto de carcinomatose peritoneal). Todas estas técnicas demonstraram um impacto positivo na sobrevivência média dos doentes, assim como na sobrevivência livre de progressão tumoral. Na presença de metástases síncronas ressecáveis, é considerada como primeira linha a excisão destas e do tumor primário, em combinação com esquemas de quimioterapia neoadjuvante. Por outro lado, se forem lesões irressecáveis, avalia-se o potencial de conversão, sendo introduzidos esquemas de quimioterapia com reavaliação periódica a cada dois meses. Verificando-se a conversão das mesmas, o doente é inserido num esquema terapêutico de lesão ressecável. Se a conversão não se verificar, deverá continuar a quimioterapia sistémica. Na presença de metástases metácronas ressecáveis, o esquema terapêutico depende da administração prévia de quimioterapia aquando da abordagem do tumor primário: não tendo sido feita quimioterapia prévia, deve ser iniciada quimioterapia, enquanto que em doentes previamente sujeitos não deverão ser adicionados novos esquemas, mas iniciado um tratamento de regime ativo. Se as lesões são irressecáveis, deve iniciar-se quimioterapia sistémica e avaliar a conversão para ressecabilidade a cada dois meses, com possibilidade de excisão das lesões. Além destas estratégias, existem estudos relativos ao impacto da transplantação hepática na sobrevivência dos doentes com metastização hepática.Conclusão: A combinação da resseção cirúrgica com regimes de quimioterapia sistémica e de terapias biológicas são o gold-standard no tratamento da doença metastática em contexto de Carcinoma do Cólon e têm permitido o prolongamento significativo da sobrevivência dos doentes e o controlo da doença. Aguardam-se novos estudos relativos ao desenvolvimento de outros regimes de terapias sistémicas e na área da transplantação.