Please use this identifier to cite or link to this item: http://hdl.handle.net/10316/89548
Title: Angioplastia versus Endarterectomia versus Terapêutica Médica - Qual a Melhor Estratégia no Tratamento da Estenose Carotídea?
Other Titles: Angioplasty versus Endarterectomy versus Medical Treatment - Which is the Best Strategy for the Treatment of Carotid Stenosis?
Authors: Fernandes, Cláudia Rafaela Gonçalves
Orientador: Silva, Joana Sílvia Delgado
Gonçalves, Lino Manuel Martins
Keywords: Estenose carotídea; Angioplastia; Stent; Endarterectomia; Tratamento conservador; Carotid stenosis; Angioplasty; Stent; Endarterectomy; Conservative treatment
Issue Date: 4-Jun-2019
Serial title, monograph or event: Angioplastia versus Endarterectomia versus Terapêutica Médica - Qual a Melhor Estratégia no Tratamento da Estenose Carotídea?
Place of publication or event: Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra, Portugal.
Abstract: Background: Carotid stenosis causes 15% of strokes, which are responsible for 10,8% of deaths in Portugal. Carotid angioplasty stenting (CAS), endarterectomy (CEA) and best medical treatment (BMT) are important in preventing major cardiovascular (CV) events. Methods: With the goal to evaluate and compare CAS, CEA and BMT’s short and long-term major CV events (periprocedural stroke, myocardial infarction (MI) or death; Ipsilateral stroke after periprocedural time and until 10 years) in patients with symptomatic and asymptomatic carotid stenosis, CAS was compared with the other available treatments, CEA and BMT. The search included databases such as Pubmed/MEDLINE, B-On, Embase, Clinical Trials from U.S. National Library of medicine and International Clinical Trials Registry Platform, between 1 of July of 2018 and 31 of January of 2019, for randomized controlled trials (RCT) with those variables and published between 2008 and 2018. Information was gathered under the supervision of a collaborator and disagreements were discussed with another collaborator. Comparative tables were used to synthetize information in order to facilitate its analysis. Missing information was completed with the protocol and previous publications. The risk of bias was assessed by Cochrane’s analysis tool, search of grey literature, CONSORT®’s formulary for RCT’s analysis and the analysis of the statistical significance of resume measures. Results: Fourteen RCT were included, 10 with published results and 4 still in progress, with a total of 8176 participants for CAS versus (vs) CEA, and 513 participants for CAS vs TMO. All published studies have the risk of performance bias and only two studies don’t have detection bias risk. CAS is associated with periprocedural stroke and death and non-procedural ipsilateral stroke at 4 years of follow-up (CAS = 11,1%; CEA = 6,2%; hazard ratio (HR) = 1,97, confidence interval (CI) 95% 1,96-3,67; p = 0,03) due to the high occurrence of periprocedural stroke or death (CAS = 9,6%; CEA = 3,9%; relative risk (RR) = 2,50, CI 95% 1,2-5,1). In another study there is an association between CAS and periprocedural stroke or death (CAS = 4,1%; CEA = 2,3%; HR = 1,79, CI 95% 1,14-2,82; p = 0,01), but more in symptomatic patients (CAS = 5,5%; CEA = 3,2%; HR = 1,74, CI 95% 1,02-2,98; p = 0,04), and due to the high incidence of periprocedural stroke (CAS = 4,1%; CEA = 2,3%; p = 0,01) and not periprocedural death (CAS = 0,7%; CEA = 0,3%; p = 0,18). There is a higher incidence of periprocedural MI in CEA (CAS = 1,1%; CEA = 2,3%; p = 0,03). CAS prevents ipsilateral stroke at 4 years (CAS = 1,26%; CEA = 1,97%; RR = 0,75, CI 95% 0,17-3,37) and at 10 years (CAS = 6,9%; CEA = 5,6%; HR = 0,99, CI 95% 0,64-1,52; p = 0,96), and it is not inferior to CEA as for periprocedural and one year CV major events in patients with normal surgery risk (CAS = 3,8%+/-0,59; CEA = 3,4%+/-0,98; difference of 0,4% for an upper limit of 2,27% and an CI 95%; p = 0,01). The study that compares CAS and BMT does not provide trustful results due to the lack of statistical power. Conclusions: CAS is not inferior to CEA as for the periprocedural and one-year major CV events in patients with normal surgery risk however there is a higher risk of periprocedural stroke in CAS and periprocedural MI in CEA. CAS prevents middle and long-term ipsilateral stroke. It’s not possible to make conclusions regarding the comparison between CAS and BMT, therefore future developments must wait for the results of ongoing studies.
Introdução: A estenose carotídea causa 15% dos acidentes vasculares cerebrais (AVC), os quais são responsáveis por 10,8% das mortes em Portugal. A angioplastia carotídea (CAS), a endarterectomia (CEA) e o tratamento médico otimizado (TMO) são importantes na prevenção desse evento cardiovascular major. Métodos: Com o objetivo de avaliar e comparar os eventos cardiovasculares (CV) major (AVC, enfarte agudo do miocárdio (EAM) ou morte periprocedimento; AVC ipsilateral após o período periprocedimento e até 10 anos) a curto e longo prazo da CAS, CEA e TMO em doentes com estenose carotídea sintomática e assintomática, foram comparados a CAS com os outros tratamentos disponíveis, a CEA e a TMO. Foram pesquisados estudos randomizados e controlados (RCT) publicados entre 2008 e 2018 com as variáveis em estudo, nas bases de dados Pubmed/MEDLINE, B-On, Embase, Clinical Trials da U.S. National Library of Medicine e International Clinical Trials Registry Platform entre 1 de julho de 2018 e 31 de janeiro de 2019. A informação foi recolhida sob a supervisão de um colaborador e as discrepâncias foram discutidas com outro colaborador. A informação foi sintetizada em tabelas comparativas para facilitar a sua análise. Quando em falta, foi completada com o protocolo e com publicações anteriores. O risco de viés foi avaliado pela ferramenta de análise de viéses da Cochrane, pesquisa de literatura cinzenta, análise dos artigos pelo formulário de análise de estudos de coorte da CONSORT®, e análise da significância estatística das medidas de resumo. Resultados: Foram incluídos 14 RCT, 10 com resultados já publicados e 4 ainda em curso, com um total de 8176 participantes para CAS versus (vs) CEA, e de 513 participantes na CAS vs TMO. Todos os estudos publicados têm o risco de viés de performance e apenas dois estudos não têm risco de viés de deteção. A CAS associa-se a AVC e morte periprocedimento e AVC ipsilateral não periprocedimento a 4 anos de seguimento (CAS = 11,1%; CEA = 6,2%; Razão de risco (HR) = 1,97, intervalo de confiança (IC) 95% 1,96-3,67; p = 0,03) pela elevada ocorrência de AVC ou morte periprocedimento (CAS = 9,6%; CEA = 3,9%; risco relativo (RR) = 2,50, IC 95% 1,2-5,1). Noutro estudo há associação da CAS com AVC ou morte periprocedimento (CAS = 4,1%; CEA = 2,3%; HR = 1,79, IC 95% 1,14-2,82; p = 0,01), os quais ocorrem mais em doentes sintomáticos (CAS = 5,5%; CEA = 3,2%; HR = 1,74, IC 95% 1,02-2,98; p = 0,04), e à custa da maior incidência de AVC periprocedimento (CAS = 4,1%; CEA = 2,3%; p = 0,01) mas não de morte periprocedimento (CAS = 0,7%; CEA = 0,3%; p = 0,18). Há uma maior incidência de EAM periprocedimento na CEA (CAS = 1,1%; CEA = 2,3%; p = 0,03). A CAS previne o AVC ipsilateral a 4 anos (CAS = 1,26%; CEA = 1,97%; RR = 0,75, IC 95% 0,17-3,37) e a 10 anos (CAS = 6,9%; CEA = 5,6%; HR = 0,99, IC 95% 0,64-1,52; p = 0,96), e não é inferior à CEA quanto aos eventos CV major periprocedimento e a 1 ano se o risco cirúrgico for normal (CAS = 3,8%+/-0,59; CEA = 3,4%+/-0,98; diferença de 0,4% para um limite superior de 2,27% e um IC 95%; p = 0,01). O estudo que compara a CAS e o TMO não proporciona resultados fiáveis pela falta de poder estatístico. Conclusão: A CAS não é inferior à CEA quanto aos eventos CV major periprocedimento e a 1 ano em doentes com risco cirúrgico normal, mas há um maior risco de AVC periprocedimento na CAS e de EAM periprocedimento na CEA. A médio e a longo prazo, a CAS previne a ocorrência de AVC ipsilateral. Não é possível retirar conclusões quanto à comparação entre CAS e TMO, pelo que se aguarda a conclusão de estudos em curso para retirar conclusões futuras.
Description: Trabalho Final do Mestrado Integrado em Medicina apresentado à Faculdade de Medicina
URI: http://hdl.handle.net/10316/89548
Rights: embargoedAccess
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