Síndroma inflamatória de reconstituição imunológica

Abstract

A terapêutica anti-retrovírica combinada (TARVc) possibilita a restauração da resposta imunológica, suprimindo a replicação do Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH). Apesar de a TARVc reduzir a morbilidade e mortalidade associadas ao VIH e a progressão da infecção, nalguns casos pode agravar o estado clínico do doente, um fenómeno denominado Síndroma Inflamatória de Reconstituição Imunológica (SIRI). A SIRI resulta de uma resposta imunológica excessiva e manifesta-se sobre duas formas principais. Uma forma paradoxal, que se caracteriza pelo agravamento clínico de uma infecção previamente conhecida e tratada e uma forma “desmascarada”, durante a qual uma infecção subclínica é desvendada pela primeira vez durante a terapêutica com anti-retrovíricos. Desde a primeira descrição, em 1992, os casos de SIRI têm-se multiplicado na literatura médica e, actualmente, novos dados sobre os seus vários aspectos estão disponíveis. O mecanismo imunopatológico parece ser condicionado pelo microorganismo subjacente e é sugerido que, na sua base, esteja um desequilíbrio dos mecanismos homeostáticos que regulam a resposta imunológica. São vários os microorganismos associados a SIRI Salientamse o Mycobacterium tuberculosis, pela morbilidade que condiciona, e o Cryptococcus neoformans, pela mortalidade associada. As manifestações clínicas são diversas e,por vezes, pouco específicos, pelo que o diagnóstico desta síndroma requer um elevado grau de suspeição. Na ausência de um marcador laboratorial específico, o diagnóstico de SIRI baseiase em critérios clínicos e na exclusão de outras causas que possam explicar a deterioração clínica do doente. O diagnóstico diferencial entre SIRI “desmascarada” e infecção adquirida durante a TARVc assume dificuldades particulares, sendo muitas vezes impossível. A corticoterapia é a terapêutica mais frequentemente usada na SIRI, especialmente nas formas mais severas. Na grande maioria dos casos, contudo, apenas serão necessárias medidas de suporte. Do mesmo modo, a interrupção da TARV só em casos pontuais será necessária. Ao longo deste trabalho serão discutidos os vários aspectos da SIRI, incluindo, as manifestações clínicas mais frequentes, a sua epidemiologia e factores de risco, os dados mais recentes sobre a imunopatogénese, os critérios de diagnóstico propostos na literatura, as medidas de prevenção e as estratégias terapêuticas mais actuais.

The combined antiretroviral therapy (cART) enables the restoration of the immune response by suppressing the replication of human immunodeficiency virus (HIV). Although, cART reduces HIV-related morbidity and mortality and progression of the disease, in some case, it may worsen the patient’s clinical condition, a phenomenon termed Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS). This syndrome derives from an excessive immune response and has two main forms of presentation; Paradoxical IRIS is characterized by the clinical worsening of a previously known and treated infectious process and unmasking IRIS, during which a subclinical infection is unveiled for the first time during cART. Since its first description, in 1992, several cases of IRIS have been described in the literature and new data are now available. The immunopathological mechanism appears to be driven by the underlying pathogen and is suggested to result from an imbalance in the homeostatic mechanisms that regulate the immune response. Several pathogens have been associated with IRIS, the two most important being Mycobacterium tuberculosis, which provokes great morbidity, and Cryptococcus neoformans, an important cause of mortality. Clinical forms of presentation are diverse and sometimes little specific, so that the diagnosis of this condition requires a high suspicion level. In the absence of a specific laboratorial biomarker, diagnosis of IRIS is based on clinical criteria and exclusion of other causes that might explain the patient’s clinical deterioration. The differential diagnosis between unmasking IRIS and newly acquired infection acquired presents with special difficulties, and is often impossible. Corticoids are the more used therapy in IRIS, especially in the more severe cases. In the great majority, however, only supportive measures are needed. Likewise, interruption of cART is only necessary in a few cases. In this paper we will discuss the various aspects of IRIS, including the most common manifestations, the epidemiology and its risk factors, the most recent immunopathogenesis data, diagnostic criteria proposed in the literature, prevention measures and current therapeutic strategies