Caso clínico – carcinoma da tireoide refratário ao iodo radioativo

Abstract

Introduction: Tyrosine kinase inhibitors (TKI) are the main therapeutic alternative for differentiated thyroid carcinomas refractory to radioiodine (131I), progressive and metastatic. Few data are available on the efficacy and safety of sequentially using a second drug of this class.Clinical case: A patient submitted to total thyroidectomy in 2012 for papillary carcinoma measuring 9 cm, with extrathyroidal extension, venolymphatic invasion, lymph node metastasis (pT3N1bMx;R0;LVI) and neoplastic thromboembosis in the internal jugular is presented. The post-surgical evaluation revealed a bulky right tumour mass in the right lateral compartment, measuring 4,8x2,8cm, together with a lymph node metastasis with 2,3x1,6cm; the serum thyroglobulin value was 4969ng/mL.The patient underwent two cycles of 131I therapy (total activity =233mCi); the whole-body scintigraphy showed residual thyroid tissue, without uptake in the tumour lesions. In this context, the patient underwent cervical radiotherapy.The disease was stable during six months, becoming progressive afterwards, and the patient initiate Sorafenib in 2014.After four months of therapy, both the size of the lymph node metastases and thyroglobulin levels were reduced (70,141→39,218ng/mL). Subsequently, the disease progressed and, in 2017, the patient had dedifferentiated disease in the thyroid bed, extensive cervical and mediastinal-hilar lymph node metastases, and multiple lung metastases; thyroglobulin =159,680ng/mL.In this scenario, Sorafenib was withdrawn and the patient started Lenvatinib.During the first month on Lenvatinib, there was a biochemical response, with reduction of thyroglobulin (141,330→50,100ng/mL). However, worsening of asthenia and anorexia and elevation of blood pressure led to dose reduction and, subsequently, the patient was diagnosed with pneumonia and liver toxicity, which led to Lenvatinib suspension. The imaging study revealed dimensional stability of the lesions.Conclusion: This case illustrates the problem of the sequential use of TKIs. Despite the potential therapeutic efficacy, serious side effects should always be considered in patients who, despite progressive disease, may remain virtually asymptomatic.

Introdução: Os inibidores de cinases de tirosina (TKI) constituem a principal alternativa terapêutica para os carcinomas diferenciados da tiroide refratários ao Iodo 131 (131I), progressivos e metastáticos. Existem poucos dados sobre a eficácia e segurança de utilizar sequencialmente um segundo fármaco desta classe. Caso clínico: Apresenta-se o caso de uma doente submetida a tiroidectomia total em 2012 por carcinoma papilar medindo 9 cm, com extensão extratiroideia, invasão venolinfática, metastização ganglionar linfática (pT3N1bMx;R0;LVI) e tromboembolia neoplásica na jugular interna. A avaliação pós-cirúrgica revelou uma massa tumoral laterocervical direita, com 4,8x2,8cm e uma adenopatia jugulocarotídea com 2,3x1,6cm; o valor de tireoglobulina sérica era de 4969ng/mL.A doente foi submetida a duas terapêuticas com 131I (atividade total =233mCi); as cintigrafias corporais pós-terapêutica mostraram tecido tiroideu residual, sem captação nas lesões tumorais. Neste contexto, a doente foi submetida a radioterapia cervical.Durante seis meses ocorreu estabilização da doença, mas posteriormente houve progressão, pelo que em 2014 iniciou Sorafenib.Após quatro meses de terapêutica, registou-se redução das dimensões das adenopatias e dos níveis de tireoglobulina (70.141→39.218 ng/mL). Posteriormente a doença progrediu e, em 2017, a doente apresentava doença desdiferenciada na loca tiroideia, acompanhada de extensa metastização ganglionar cervical e mediastino-hilar, assim como múltiplas metástases pulmonares; tireoglobulina =159.680ng/mL.Neste cenário o Sorafenib foi suspenso e a doente iniciou Lenvatinib. Durante o primeiro mês houve resposta bioquímica relevante, com redução da tireoglobulina (141.330→50.100 ng/mL). No entanto, ocorreu agravamento da astenia, e anorexia e elevação da tensão arterial levando a redução da dose e, posteriormente, pneumonia com hepatite iatrogénica, tendo o Lenvatinib sido suspenso. O estudo imagiológico revelou estabilidade dimensional das lesões.Conclusão: Este caso ilustra a problemática da utilização sequencial de TKIs. Se por um lado poderá haver eficácia terapêutica, terá sempre de ser considerada a possibilidade de efeitos secundários graves em doentes que, apesar da doença progressiva, podem permanecer praticamente assintomáticos.