Colecistite Aguda Litiásica: fatores de risco para a intervenção cirúrgica no idoso

Abstract

Introdução: A colecistite aguda litiásica é uma doença comum com indicação operatória frequente em contexto clínico urgente. Deste modo, é importante determinar que doentes beneficiam dessa terapêutica tendo em conta a morbimortalidade cirúrgica. Há vários fatores e escalas de avaliação de risco para esse efeito, mas não estão validados nem adaptados ao doente idoso. Objetivo: Determinar eventuais fatores de risco para mortalidade, morbilidade e internamentos prolongados nos idosos candidatos a colecistectomia por colecistite aguda litiásica e perceber qual das duas vias de abordagem, laparoscópica ou laparotómica, tem melhor resultado para cada fator de risco identificado. Material e métodos: Estudaram-se retrospetivamente 135 doentes com idade igual ou superior a 75 anos submetidos a colecistectomia laparoscópica ou laparotómica por colecistite aguda litiásica no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra entre 2008 e 2013. Cento e sete doentes (79%) foram submetidos a cirurgia nas primeiras 24 horas de admissão e 28 (31%) foram operados ao fim de uma média de 4,39±4,38 dias (min. 1 e max. 21). A mortalidade, morbilidade e o tempo de internamento pós-operatório foram relacionados com as variáveis idade, sexo, tempo de evolução dos sintomas até à cirurgia, febre, diabetes mellitus, patologia cardíaca, acidente vascular cerebral, insuficiência renal crónica com necessidade de hemodiálise, outras comorbilidades, antiagregação prévia, anticoagulação prévia, número de comorbilidades, contagem de leucócitos, bilirrubina total, fosfatase alcalina (FA), gamaglutamiltranspeptidase (GGT), alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST) e a proteína C-reativa (PCR). De seguida, comparou-se a via laparoscópica com a via laparotómica.Resultados: A doença cardíaca associou-se a maior mortalidade. O tempo de evolução dos sintomas até à cirurgia; FA >150 U/L; GGT ≥55 U/L; ALT ≥45U/L e a PCR >5 mg/dl associaram-se a maior morbilidade. O tempo de evolução dos sintomas até à cirurgia, a GGT ≥55 U/L e a PCR >5 mg/dl associaram-se a maior duração do internamento pós-operatório. A doença cardíaca foi um fator de risco independente para aumento da mortalidade. A FA >150 U/L e a PCR >5 mg/dl foram fatores de risco independentes para aumento da morbilidade. A PCR >5 mg/dl foi também fator de risco independente para maior internamento após a cirurgia. Na comparação da laparoscopia com a laparotomia, o tempo de internamento foi menor na laparoscopia, sem diferenças na mortalidade ou complicações. Para os doentes com doença cardíaca, FA >150 U/L ou PCR >5 mg/dl não se identificaram diferenças na morbimortalidade ou na duração do internamento após a cirurgia entre as duas vias de abordagem. Discussão e Conclusão: Os fatores de risco identificados em idosos candidatos a colecistectomia por colecistite aguda litiásica foram a doença cardíaca prévia, a fosfatase alcalina superior a 150 U/L e a PCR superior a 5mg/dl. Na presença destes fatores de risco não houve diferença nos resultados oferecidos pela laparoscopia ou laparotomia. Estes resultados devem ser interpretados com precaução uma vez que as variáveis sexo, tempo de evolução dos sintomas, GGT, AST e bilirrubina total apareceram distribuídas de forma heterogénea pelos grupos da laparoscopia e da laparotomia. Estudos prospetivos e controlados são necessários para confirmar estes indicadores como fatores de risco e para confirmar qual a melhor opção cirúrgica em cada caso.

Background: Acute calculus cholecystitis is a frequent disease and commonly leads to surgery. It is important to identify high-risk patients who are unfit for surgery. Several clinical criteria have been proposed but few have been validated to assess the aged patient.Aim: To identify risk factors for mortality, postoperative complications and longer postoperative hospital stay in aged patients with acute calculus cholecystitis. To find the safest surgical option – either laparoscopic cholecystectomy (LC) or open cholecystectomy (OC) – for every aged patient based on the preexisting individual risk factors and co morbidities.Methods: We retrospectively reviewed data from 135 patients aged ≥75 years undergoing cholecystectomy for acute calculus cholecystitis between 2008 and 2013 in the University Hospital in Coimbra. A hundred and seven patients (79%) underwent cholecystectomy up to 24 hours since admission. Twenty-eight patients (31%) had their surgery postponed in 4,39±4,38 days (min. 1 e max. 21). We assessed possible risk factors for mortality, postoperative complications and postoperative longer hospital stay, such as age, gender, duration of complaints until surgery, fever, diabetes, cardiac disease, stroke, hemodialysis, other co morbidities, previous antiagregation, previous anticoagulation, number of co morbidities, white blood cell count, serum bilirubin levels, alkaline phosphatase (ALP), gama-glutamyl transpeptidase (GGT), alanine transaminase (ALT), aspartate transaminase (AST), C-reactive protein (CRP). Finally, we compared the outcome of LC and OC in patients with any of the identified risk factors.Results: We found that cardiac disease was related to mortality. Postoperative complications were associated with duration of symptoms before the surgery, ALP >150 U/L, GGT ≥55 U/L, ALT ≥45U/L and CPR >5 mg/dl. With the exception of ALP and ALT, the same variables also related to a longer postoperative hospital stay. The multivariate analysis showed that cardiac disease was an independent risk factor for mortality; ALP >150 U/L and CPR >5 mg/dl were independent risk factors for postoperative complications; CPR >5 mg/dl was an independent risk factor for longer postoperative hospital stay. In general, hospital stay was shorter in the LC group. The LC and OC groups showed no difference regarding mortality and postoperative complications. In patients with either cardiac disease, ALP >150 U/L or CPR >5 mg/dl, the outcome of LC and OC were not statistically different.Discussion and Conclusions: The coexistence of either cardiac disease, ALP >150 U/L or CPR >5 mg/dl were proven to be risk factors for mortality, postoperative complications or longer postoperative hospital stay. In patients with these conditions, there was no difference between the outcome of LC and OC. However, these results need to be interpreted carefully because some variables were asymmetrically distributed in LC and OC group - gender, durations of symptoms before surgery, GGT, AST and serum bilirubin. Further prospective and controlled trials are needed in order to confirm these results.