Transcatheter aortic valve replacement in intermediate risk patients

Abstract

Introduction – TAVR (transcatheter aortic valve replacement) is recommended for high surgical risk or inoperable patients, with symptomatic aortic stenosis, since it has shown lower mortality and fewer adverse events than its alternative, SAVR (surgical aortic valve replacement). Recently, owing to its good clinical performance, TAVR has been proposed to treat intermediate risk patients; however, the expansion of the use of TAVR mandates rigorous clinical validation. This paper will focus on collecting all the available data on extending TAVR to intermediate risk populations, discussing recent technical innovations, clinical outcomes and mortality effects of TAVR against its comparator, SAVR.Methods – A PUBMED search was performed with the following keywords: “aortic stenosis”, “transcatheter aortic valve replacement”, “surgical aortic valve replacement”, “aortic valve”, “risk”, “intermediate risk” and “transcatheter aortic valve implantation”. Articles were excluded if they were not written in English, published in the last 10 years or did not discuss the intermediate risk category. A total of 91 papers were analysed.Results – Heart team has a primordial importance in adequating the best therapy to each patient; however, no risk score has proved good clinical accuracy to stratify procedure/surgery-related risk. Between the available vascular approaches, TF is the safest one. Although valves are being constantly improved, currently, balloon and self expandable appear to be safer than mechanically-expandable valves. In terms of mortality and adverse events, the majority of trials demonstrated that TAVR is noninferior, or can be superior, to surgery. The cost related to TAVR, the precise estimation of valve durability, and deciding which is the best pharmacological treatment post-TAVR are not yet established for the percutaneous procedure.Conclusion – TAVR, owing to its good outcomes, should be studied in more randomized clinical trials in the intermediate risk population, with longer follow-up and larger cohorts. Future efforts should be placed on estimating prosthetic valves durability, diminishing valve costs and establishement of the best medical treatment post-TAVR.

Introdução - A TAVR (substituição transcateter da válvula aórtica) está recomendada para doentes de alto risco cirúrgico, ou inoperáveis, em casos de estenose aórtica sintomática, uma vez que demonstrou menor mortalidade e efeitos adversos do que a sua alternativa, SAVR (substituição cirúrgica da válvula aórtica). Recentemente, devido à sua boa performance clínica, a TAVR tem sido proposta para doentes de risco intermédio; contudo, a expansão do seu uso requer validação clínica rigorosa. Este trabalho focar-se-á em recolher toda a literatura disponível, no que toca à extensão da TAVR a populações de risco intermédio, discutindo as inovações técnicas recentes, os resultados clínicos e os efeitos na mortalidade da TAVR, em comparação com a SAVR.Métodos - Foi realizada uma pesquisa na PUBMED, com as seguintes palavras chave (em inglês): "estenose aórtica", "substituição transcateter da válvula aórtica", "substituição cirúrgica da válvula aórtica", "válvula aórtica", "risco", "risco intermédio" e "implantação transcateter da válvula aórtica". Os artigos não escritos em inglês, que não tenham sido publicados nos últimos 10 anos, e que não discutiam a categoria de risco intermédio foram excluídos. Um total de 91 artigos foram analisados.Resultados - A "Heart Team" tem uma importância primordial em adequar a melhor terapia disponível a cada doente; contudo, nenhuma classificação de risco provou boa precisão para estratificar doentes nas diferentes classes de risco. Entre as abordagens disponíveis para a TAVR, a transfemoral é a mais segura. Apesar dos constantes desenvolvimentos na tecnologia valvular, no presente, as válvulas expansíveis por balão e as auto-expansíveis parecem ser mais seguras do que as mecanicamente expansíveis. Em termos de mortalidade e efeitos adversos, a maioria dos estudos demonstrou que a TAVR é não inferior, ou até superior, à cirurgia. O custo relacionado com a TAVR, uma estimação precisa da durabilidade valvular e a decisão de qual o melhor tratamento farmacológico pós-TAVR não estão ainda estabelecidos para a TAVR.Conclusão - A TAVR, graças aos seus bons resultados, deve ser estudada em mais ensaios clínicos randomizados, na população de risco intermédio, com follow-ups e populações maiores. Esforços futuros devem ser colocados em estimar a durabilidade valvular, diminuir os custos das válvulas e estabelecer o melhor tratamento médico pós-TAVR.