Utilização da cintigrafia com I23I-MIBG na estratificação do risco de morte súbita na insuficiência cardíaca

Abstract

A metaiodobenzilguanidina (MIBG) representa a combinação do grupo benzil do bretílio e do grupo guanidina da guanetidina, sendo captada por um mecanismo de transporte activo (tipo 1) na membrana celular dos neurónios adrenérgicos pré-sinápticos e transportada para os grânulos de armazenamento de catecolaminas, de uma forma semelhante à norepinefrina. Apesar de competir no processo de captação, acumulação e libertação da norepenefrina nas terminações nervosas adrenérgicas, praticamente não é metabolizada, o que permite que, uma vez marcada com um radioisótopo (iodo-123 ou iodo-131), possa ser utilizada na avaliação não invasiva do status funcional da inervação simpática de órgãos com importante componente adrenérgico, incluindo o coração. Actualmente, a cintigrafia com 123I-MIBG é sobretudo utilizada no estudo de tumores da medula suprarrenal, do carcinoma medular da tiróide e de tumores carcinóides. A sua aplicabilidade em cardiologia nuclear tem vindo a ser estudada e parece revelar importância na avaliação de patologias como a doença cardíaca isquémica, insuficiência cardíaca, doença arrítmica, morte súbita e diabetes. A insuficiência cardíaca é um problema à escala global, afecta mais de 20 milhões de pessoas, com uma prevalência estimada nos países desenvolvidos de 2%. Apesar da incidência ter vindo a aumentar, a qualidade de vida e sobrevivência destes doentes tem melhorado com o uso de fármacos como os IECA ou β-bloqueantes e a utilização profilática de cardioversores desfibrilhadores implantados em doentes com alto risco de arritmias letais. Ainda assim, a morte súbita cardíaca e os eventos arrítmicos são importantes causas de morte entre doentes com insuficiência cardíaca. A disfunção do sistema nervoso autónomo parece estar envolvida na fisiopatologia destes eventos. O aumento da actividade simpática miocárdica promove a remodelação progressiva do miocárdio, o declínio da função ventricular esquerda e o agravamento dos sintomas, que acompanham a evolução da insuficiência cardíaca. Ainda, existem evidências de que a alteração dos mecanismos adrenérgicos participa no desenvolvimento de arritmias ventriculares e morte súbita. Dado que a cintigrafia cardíaca com 123I-MIBG permite a identificação de alterações do sistema adrenérgico cardíaco, diversos autores têm vindo a estudar o seu papel na avaliação das patologias que cursam com modificações da inervação simpática. Alguns estudos revelam ainda que este exame providencia informação diagnóstica e prognóstica em doentes com insuficiência cardíaca. Com esta dissertação pretende-se realizar uma revisão bibliográfica actualizada sobre a utilização da cintigrafia com 123I-MIBG na estratificação do risco de morte súbita em pacientes com insuficiência cardíaca.

Metaiodobenzylguanidine (MIBG) represents the combination of the bretilium’s benzyl group and the guanethidine’s guanidine group, captured by an active mechanism transport (type 1) in the cellular membrane of the pre-synaptic adrenergic neurons and it is transported to catecholamines storage vesicles, in a similar manner to that of norepinephrine. Despite competing in the process of uptake, storage and release of norepinehrine from adrenergic nerve endings, is hardly metabolized, which means that, once labeled with a radioisotope (iodine-123 or iodine-131), can be used to non invasively evaluate the sympathetic innervation functional status of organs with important adrenergic component, including the heart. Currently, 123I-MIBG scintigraphy is mainly used in the study of adrenal medulla tumors, medullary thyroid carcinoma and carcinoid tumors. Its applicability in nuclear cardiology has been studied and it seems to be important in the evaluation of pathologies such as ischemic heart disease, heart failure, arrhythmia disease, diabetes and sudden death. Heart failure is a global problem, affecting more than 20 million people, with a prevalence estimated at 2%, in developed countries. Although the incidence of this disease has been increasing, the quality of life and survival of these patients has improved with the use of drugs such as ACE inhibitors or β-blockers and prophylactic use of implantable cardioverter defibrillator in patients at high risk of lethal arrhythmias. Still, sudden cardiac death and arrhythmic events are important causes of death among patients with heart failure. Dysfunction of the autonomic nervous system appears to be involved in the pathophysiology of these events. The increase in myocardial sympathetic activity promotes the progressive myocardial remodeling, the decline of left ventricular function and worsening of symptoms that accompany the evolution of heart failure. Still, there is evidence that changes in the adrenergic mechanisms are involved in the development of ventricular arrhythmias and sudden death. Since 123I-MIBG cardiac scintigraphy allows the identification of changes in cardiac adrenergic system, several authors have been studying its role in the evaluation of pathologies that course with changes in sympathetic innervation. Some studies show that this examination provides diagnostic and prognostic information in patients with heart failure. With this thesis we intend to conduct an updated literature review on the use of 123I-MIBG scintigraphy in risk stratification of sudden death in patients with heart failure