Ascite no cirrótico

Abstract

A ascite constitui a complicação mais comum da cirrose e ocorre em cerca de 50-60% dos doentes, após 10 anos do diagnóstico. Acerca da patogenia da ascite, a teoria da vasodilatação arterial periférica é a mais largamente aceite. Segundo esta, o passo inicial é o desenvolvimento de hipertensão portal sinusoidal, a qual leva à vasodilatação esplâncnica. Esta, por um lado, origina um aumento da pressão hidrostática, com subsequente aumento da produção de linfa. Por outro lado, leva à diminuição do volume arterial efectivo, que desencadeia a activação de factores vasoconstritores e anti-natriuréticos, com consequente retenção de sódio e água. Estas alterações conduzem ao desenvolvimento de ascite. Relativamente ao diagnóstico de ascite, é importante fazer um adequado interrogatório. Ao exame físico, pode-se verificar a existência de distensão abdominal, macicez móvel abdominal e sinal da onda ascítica, que apoiam o diagnóstico de ascite. A ecografia abdominal é um bom exame para a confirmação do diagnóstico de ascite. A paracentese com análise do líquido ascítico é útil na determinação da etiologia da ascite. Está indicada naqueles que apresentam pela primeira vez ascite ou que estejam hospitalizados por agravamento da ascite ou por outra complicação de cirrose. A análise inicial do líquido ascítico deve incluir a contagem diferencial de células, a determinação da concentração de proteínas totais e a determinação do gradiente de albumina soro/ascite. Existem outros exames que poderão ser pedidos, em função da suspeita clínica. Quanto ao tratamento da ascite cirrótica, inclui cuidados nutricionais, restrição moderada de sódio, abstinência alcoólica e terapêutica específica da doença hepática de base. O tratamento depende da gravidade da ascite. Se esta for ligeira, não são

necessárias medidas acrescidas. Se for moderada, deve-se fazer terapêutica diurética. Deve-se preferir a espironolactona em monoterapia no primeiro episódio de ascite e a associação de espironolactona com furosemida na ascite recorrente. Na ascite volumosa é indicada a realização de uma paracentese de grande volume, com infusão de albumina, se forem removidos mais de 5l. Na ascite refractária há indicação para transplantação hepática. Enquanto esta não é realizada, deve-se proceder a paracentese de grande volume. O shunt porto-sistémico intra-hepático deve ser considerado nos doentes com ascite muito frequente e naqueles em que a paracentese não é indicada. O shunt peritoneo-venoso reserva-se para aqueles que não são candidatos nem a transplante hepático, nem a TIPS e não têm fácil acesso às paracenteses.

Ascites is the most common complication of cirrhosis and it occurs in about 50 60% of patients after 10 years of diagnosis. About the pathogenesis of ascites, the theory of peripheral arterial vasodilatation is the most widely accepted. According to this, the initial step is the development of sinusoidal portal hypertension, which leads to splanchnic vasodilatation. This, on the one hand, leads to an increased of hydrostatic pressure, with subsequent increase of lymph production. On the other hand, it leads to decrease of effective arterial volume, which triggers the activation of vasoconstrictive factors and anti-natriuretic, with consequent sodium and water retention. These changes lead to development of ascites. For the diagnosis of ascites, it is important to make an adequate interrogation. Physical examination can find abdominal distension, abdominal shifting dullness and fluid wave signal, which support the diagnosis of ascites. Abdominal ultrasonography is a good exam to confirm the diagnosis of ascites. Paracentesis with ascitic fluid analysis is useful to determine ascites‟s etiology. It is indicated in patients with ascites for the first time or who are hospitalized because of worsening ascites or other complication of cirrhosis. Initial analysis of ascitic fluid should include the differential cell count, determination of total protein concentration and determination of serum ascites albumin gradient. There are other tests that may to be required, which depends on clinical suspicion. Concerning the treatment of cirrhotic ascites, it includes nutritional care, moderate sodium restriction, alcohol withdrawal and specific therapy for underlying liver disease. Treatment depends of ascites severity. If it‟s mild, no additional measures are necessary. If it‟s moderate, we should do diuretic therapy. Spironolactone

monotherapy should be preferred in the first episode of ascites and the association of spironolactone with furosemide in recurrent ascites. In large ascites, it‟s recommended a large-volume paracentesis with albumin infusion, if more than 5l are removed. In refractory ascites there is indication for liver transplantation. While this is not done, it should do a large-volume paracentesis. The transjugular intrahepatic porto systemic shunt should be considered in patients with very frequent ascites and to whom paracentesis is not indicated. The shunt peritoneovenous is reserved to those who are not candidates for liver transplant or TIPS and don‟t have easy access to paracentesis.