Necrose tubular aguda de causa medicamentosa

Abstract

A Necrose Tubular Aguda é a forma mais frequente de Insuficiência Renal Aguda atingindo incidências elevadíssimas nas Unidades de Internamento Hospitalar e representando cerca de 80% dos casos de Insuficiência Renal Aguda nas Unidades de Cuidados Intensivos. A fisiopatologia inclui dois mecanismos distintos – isquémia e lesão tubular renal directa -, sendo a principal causa a deplecção do volume intravascular, seguida da Insuficiência Cardíaca Congestiva e da nefrotoxicidade induzida pelos Antibióticos da família dos Aminoglicosídeos. Cerca de 25% dos casos de Necrose Tubular Aguda nos doentes em estado crítico são provocados por administração medicamentosa, resultando esta percentagem não só do facto de se tratarem de doentes com múltiplas co-morbilidades que acarretam maior susceptibilidade para lesão renal, como também por requererem a administração de múltiplos fármacos com potencial nefrotóxico, gerando-se assim um efeito lesional sinérgico. A lesão celular provocada por fármacos processa-se através de diversos mecanismos fisiopatológicos. Os fármacos que provocam Necrose Tubular Aguda têm, regra geral, um mecanismo comum – a indução da síntese de espécies reactivas de oxigénio e stress celular que pode, no limite, induzir morte celular ou necrose. Os mecanismos através dos quais é induzido o stress celular é que diferem. No caso exemplar da Cisplatina é a redução da glutationa intracelular (principal defesa antioxidante do organismo humano) que está na origem do stress celular; já a Anfotericina B altera a permeabilidade membranar celular e leva a um aumento do influxo de iões de sódio através da bomba Na+/K+, com aumento do consumo de ATP, provocando um efeito compensatório de aumento dramático na respiração mitocondrial com aumento da produção de radicais livres. Nesta revisão bibliográfica será feita uma breve abordagem aos mecanismos nefrotóxicos de alguns fármacos, nomeadamente anti-inflamatórios não esteróides, inibidores da enzima de conversão da angiotensina II e bloqueadores dos receptores da angiotensina, agentes imunomodeladores, agentes antineoplásicos e agentes antimicrobianos, com particular destaque para a nefrotoxicidade induzida pelos antibióticos aminoglicosídeos, pelo importância que têm no tratamento de infecções potencialmente fatais por agentes bacterianos gram-negativos, e por serem a causa mais frequente de Necrose Tubular Aguda Nefrotóxica. A Necrose Tubular Aguda determina um aumento na utilização dos recursos médicos e dos custos. Porque esta poderá ser uma patologia prevenível é imperativo que, para além do conhecimento da sua fisiopatologia e dos seus factores de risco, se promova o uso de estratégias preventivas. Na prática clínica actual, pela ausência de evidência científica suficiente, poucas são as estratégias usadas - pretende-se com este trabalho fazer uma revisão de alguns estudos recentemente realizados no âmbito da prevenção desta patologia.

Acute Tubular Necrosis is the most common form of Acute Renal Failure, with very high incidence in Hospital Units, particularly in Intensive Care Units, where its incidence can reach about 80% of all cases of Acute Renal Failure. It occurs via two distinctive mechanisms – ischaemia and direct tubular cells injury -, and its main cause is intravascular volume depletion, followed by Congestive Heart Failure and Aminoglycoside antibioticsinduced nephrotoxicity. About 25% of all critically ill patients-acquired Acute Tubular Necrosis is due to medications, and such high percentage is justified not only by the multiple comorbidities that make these patients more prompt to renal injury, but also by the concomitant use of multiples potencially nephrotoxic drugs and the creation of a synergic lesional effect. The cellular injury induced by pharmacological drugs is caused by several different physiopathologic mechanisms. The medications with potencial to cause Acute Tubular Necrosis share a common one – the increased synthesis of oxygen reactive species producing an oxidative stress state that may lead to cellular death and necrosis. The mechanisms that induce this cellular stress may differ from drug to drug. In the case of Cisplatin it is caused by the reduction of intracelular glutation (the main antioxidant defense of the organism); Anfotericin B has the ability to alter the membranar permeability inducing an increased sodium influx trought Na+/K+ pump with hight consumption of ATP and, to compensate this, there is a dramatic increse in mitocondrial respiration with enhanced free radicals production. In this review it will be made a brief approach of the nephrotoxic mechanisms of some drugs, such as nonsteroidal anti-inflammatory drugs, Angiotensin-converting enzyme inhibitors and Angiotensin receptor blockers, immunomodulatory drugs, antineoplasic drugs and antimicrobial agents. A more detailed description about nephrotoxic mechanisms 5 involved in Aminoglycoside antibiotics administration will be made, because of its pivoal value in life-threatening Gram-negative infections, and because it is the most commom cause of Nephrotoxic Acute Tubular Necrosis. Acute Tubular Necrosis determines an increased healthcare resources use and costs. Because it might be preventable it’s imperative, besides the knowledge about it’s phisiopathology and risk factors, being able to use preventive strategies. In the actual clinical practice, few are the strategies used because of the lack of scientific evidence – a review about some studies made in the prevention of this pathology will be made as well.