Delirium pós-anestésico

Abstract

Introdução: O delirium pós-anestésico (POD) corresponde a uma alteração aguda das funções cognitivas após a anestesia geral, com uma prevalência entre 5 e 51%. Uma vez que se encontra associado a piores resultados pós-operatórios, decidimos investigar a incidência e fatores de risco de POD em doentes submetidos a cirurgia eletiva sob anestesia geral no bloco operatório central do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC). Materiais e métodos: Estudo prospetivo com doentes adultos submetidos a cirurgia não cardíaca durante o mês de Agosto de 2015 foram avaliados através das escalas Confusion Assessment Method (CAM) e 4AT antes da entrada para o bloco operatório central, à admissão e alta da Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos (UCPA) e 24 a 36h depois, na enfermaria. A escala Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) foi utilizada para excluir sedação excessiva e também para caracterizar o tipo de delirium dos doentes (hipoativo ou hiperativo). Foram analisados dados do pré-operatório (comorbilidades e a classificação American Society of Anesthesiologists [ASA]), intra-operatório (sinais vitais, duração da anestesia, fármacos anestésicos usados, utilização de opióides e outros) e pós-operatório (sinais vitais e tempo de permanência na UCPA, fármacos administrados, score de Aldrete modificado e escala qualitativa da dor) e a sua relação com o desenvolvimento de POD. Resultados: Neste estudo foram incluídos 151 doentes. Segundo a escala CAM, 9.2% dos doentes apresentaram sinais de delirium à entrada da UCPA. Destes, 92.9% apresentavam delirium hipoativo. Aplicando a escala 4AT, 16,7% dos doentes apresentavam sinais de delirium, 88% dos quais hipoativos. No momento da alta da UCPA e 24h horas depois, na enfermaria, houve um decréscimo do número de doentes com delirium. Contudo, existiram 7 casos de aparecimento tardio e 4 com variações de características hipoativas para hiperativas e vice-versa, em avaliações com ambas as escalas. De acordo com a escala CAM, encontrámos relação entre a idade e a escala modificada de Aldrete e o delirium, tanto à entrada (p=0.025; p=0.01) e saída (p=0.016; p=0.018) da UCPA como na enfermaria (p=0.015; p<0.001). A classificação ASA e comorbilidades como a diabetes Mellitus e a escala qualitativa da dor também influenciaram o aparecimento de sinais de delirium. Relativamente à escala 4AT, também encontramos relação entre a idade e a escala modificada de Aldrete e o aparecimento de delirium à entrada (p=0.002; p<0.001) da UCPA, alta da UCPA (p=0.006; p=0.001) e enfermaria (p=0.013; p=0.001). Outros factores como as comorbilidades renais e cardiovasculares, bem como a classificação ASA, também influenciaram o aparecimento de sinais de delirium. Conclusão: A frequência de delirium, sobretudo do tipo hipoativo, é elevada, maioritariamente à entrada da UCPA. Durante o tempo de permanência na UCPA há uma diminuição acentuada da sua prevalência, embora esteja presente em alguns casos após atingirem os critérios para alta da UCPA. Não foi encontrada nenhuma relação entre os diferentes fármacos anestésicos ou opióides e o aparecimento de delirium. Estes dados fundamentam uma monitorização regular do delirium na UCPA de forma a minimizar as suas consequências a longo prazo, uma vez que à não detecção associa-se um aumento exponencial das comorbilidades.

Background: Post-anesthetic delirium (POD) is characterized by an acute change in cognitive function after general anesthesia and its prevalence can range from 5 to 51%. Due to worse outcomes, we investigated the incidence and risk factors of POD in patients who had undergone elective surgery at CHUC. Methods: Adult patients submitted to non-cardiac surgery during August 2015 were assessed for delirium signs using 4AT scale at the transfer to the OR, PACU admission and discharge and 24h later at the hospital ward. The RASS score was used to exclude deep sedation and to classify positive 4AT assessments as hypoactive or hyperactive delirium. Data related to preoperative (such as comorbidities and ASA classification), intra-operative (vital signs, duration, anesthetic drugs, opioids and other drugs) and postoperative factors (PACU vital signs and length of stay, drugs, modified Aldrete scores and qualitative pain score; vital signs and pain assessment 24h later) were prospectively assessed and analyzed for an independent association with POD. Results: 151 patients were enrolled on this study. Overall, according to CAM scale, 14 (9.2%) patients had delirium signs (positive CAM assessment) at PACU admission, 92.9% of whom had hypoactive features. On the other hand, when the results are based on the 4AT scale, 25 (16,7%) patients had delirium signs (positive 4AT assessment), 88% of whom with hypoactive features. At PACU discharge and 24h later, there was a decrease on the number of patients with delirium signs. However, there were cases where delirium only appeared in later stages and others where there was a variation between hypoactive and hyperactive features, on assessments with both scales. On assessments with the CAM scale, we found that age and lower modified Aldrete score were associated with delirium signs at PACU admission (p=0.025; p=0.01), discharge (p=0.016; p=0.018) and at the hospital ward (p=0.015; p<0.001). ASA classification, diabetes and qualitative pain evaluation also influenced the appearance of delirium signs. Regarding the 4AT scale, we also found a relation between age and lower modified Aldrete score and the development of delirium signs at PACU admission (p=0.002; p<0.001), discharge (p=0.006; p=0.001) and at the hospital ward (p=0.013; p=0.001). Other risk factors such as renal and cardiovascular comorbidities, as well as higher ASA classification, among others, were also associated with the development of delirium. Conclusion(s): Delirium is common, with hypoactive features being far more prevalent, and has its highest postoperative incidence at PACU admission. During PACU stay there’s a marked decrease, although some patients may have persistent delirium signs at PACU discharge. There was no association with opioids or anesthetic drugs, however, to minimize POD and its worse outcomes, appropriated routine delirium monitoring at PACU and control of associated comorbidities is fundamental.