FRAX® adaptation and validation for portuguese population (FRAX®-PORT) with socio-economics study and evaluation of the utility of the instrument to the patient

Abstract

This thesis presents the foundations and results of four years of work dedicated to changing the face of osteoporotic fracture prevention in Portugal, from the level of individual patient management to the overarching spheres of national health policies. This has been achieved through a systematic strategy to collect scientifically robust evidence regarding the national reality in this field, submitting it to rigorous analyses and, finally, transforming the results in algorithms and recommendations that are applicable to clinical practice and supported by broad consensus and endorsement by medical scientific societies. Chapter 1 presents a general description of the individual and social problem represented by osteoporosis and osteoporotic fractures, referring its epidemiological features, socioeconomic impact, risk factors and prevention strategies that can be lead by nurses. The chapter ends with a description of the state of the fragility fracture epidemics and strategies dedicated to its prevention in Portugal before this work was started. In Chapter 2 we present the results of a systematic literature review and meta-analyses which strongly supports the decision to select FRAX® as the most appropriate tool to predict fracture risk in the general Portuguese population, among the currently available. In Chapter 3, we present the epidemiology of osteoporotic hip fractures in the Portuguese population, based on data collected from the National Hospital Discharge Register (5-year period). These data were then combined with National Statistics on resident population and mortality statistics, provided by the Portuguese Statistics Institute to support the development of the Portuguese FRAX® model (FRAX®-Port). FRAX®-Port was endorsed by a panel composed of representatives of all National relevant societies and independent experts. Chapter 4, describes the results from a multicentre study (three prospective cohorts) designed to evaluate the performance of FRAX® in predicting the 10-year probability of osteoporotic fractures in the general Portuguese population. We also investigated the added value of bone densitometry to the performance of FRAX®-Port. This work is remarkable for the large number of patients, more than 2500, and the duration of follow-up (>9 years). In Chapter 5, we present an estimation of the burden represented by hip fractures in Portugal, in terms of overall societal costs, the per-patient costs and deleterious effects upon health-related quality of life. We used real-life individual patient data, collected from persons selected in a stratified random fashion designed to represent the distribution of hip fractures in the Portuguese population. Chapter 6 is dedicated to the establishment of risk-based thresholds for pharmacological intervention in osteoporosis. Based on data from the previous chapter, we established the FRAX®-based 10-year probabilities of major and hip fractures (with and without Bone Mineral Density) above which pharmacologic interventions become cost effective in the Portuguese social and economic context. For this purpose we used a previously developed and internationally validated state transition Markov model. Cost-effective intervention thresholds for four different treatment drugs were established. Chapter 7 conveys the multidisciplinary Portuguese recommendations on dual energy X-ray absorptiometry (DXA) request and indication to initiate medication aimed to the prevention of fragility fractures. This was developed on the basis of the results described previously and submitted to the consensus review and approval by multidisciplinary panel, representing the full spectrum of medical specialties and patient associations devoted to osteoporosis, as well as national experts in this field and in health economics. This document was adopted as the basis of the Portuguese Society of Rheumatology recommendations for the prevention and treatment of Osteoporosis and also for the National authoritative “Norma de Orientação Clínica” in this field, both in preparation. In Chapter 8, we present a project aimed at fostering the general public awareness and involvement in the efforts to restrain the ever-growing burden of osteoporosis, using an approach based on patient centered care and e-Health. To this purpose, a web platform will be created, which allows lay members of the general population to calculate the subsequent 10-years’ probability of osteoporotic fracture (using FRAX®-Port) for themselves or relatives. On this basis, advice will be provided on actions to take, from life style changes to consulting a physician or other health professional. The platform will also provide a wealth of information regarding osteoporosis causes, consequences and prevention strategies. In Chapter 9, we present a proposal for the creation of a fracture liaison services in CHUC and in Portuguese Hospitals as a crucial instrument to guarantee that all patients with a fracture receive appropriate treatment and education to prevent subsequent ones. This opportunity for an effective intervention is frequently lost in most countries, including Portugal, as shown by our own results. The work present in this thesis is an original and unique opportunity to change the field and curtail the epidemics of osteoporotic fractures in our country. It will, hopefully, contribute significantly to the success of the strategy proposed and the attainment of the invaluable health benefits it holds for our population.

Esta tese apresenta as bases e os resultados de quatro anos de trabalho que contribuíram para a mudança na prevenção das fraturas osteoporóticas em Portugal, desde a gestão individual do doente até às políticas nacionais de saúde. Foi utilizada uma estratégia sistemática de colheita de evidência cientificamente robusta sobre a realidade nacional neste campo, submetendo-a a rigorosas análises e, finalmente, transformando os resultados em algoritmos e recomendações que são aplicáveis à prática clínica e apoiados e endossados por amplo consenso por um conjunto de sociedades científicas médicas. O Capítulo 1 explicita uma descrição geral do problema individual e social da osteoporose e das fraturas osteoporóticas, abordando características epidemiológicas, impacto socioeconómico, fatores de risco e estratégias de prevenção que podem ser lideradas pelos enfermeiros. Terminámos com uma descrição do estado epidemiológico das fraturas de fragilidade e das estratégias dedicadas à sua prevenção em Portugal antes do início deste trabalho. No Capítulo 2 apresentamos os resultados de uma revisão sistemática da literatura e metanálise que sustentam fortemente a decisão de escolher o FRAX® como a ferramenta mais adequada para predizer o risco de fratura na população geral Portuguesa, dentro das atualmente disponíveis. No Capítulo 3, apresentamos a epidemiologia das fraturas osteoporóticas do anca na população portuguesa, com base nos dados recolhidos no Registo Nacional de altas Hospitalares (período de 5 anos). Estes dados foram combinados com as estatísticas nacionais de população residente e mortalidade, fornecidas pelo Instituto Nacional de Estatística para apoiar o desenvolvimento do modelo Português do FRAX® (FRAX®-Port). O FRAX®-Port foi aprovado por um painel composto por representantes de todas as sociedades nacionais relevantes no domínio da osteoporose e peritos independentes. O Capítulo 4 descreve os resultados de um estudo multicêntrico (três coortes prospectivas) concebido para avaliar o desempenho do FRAX® na previsão da probabilidade a 10 anos de fracturas osteoporóticas na população geral Portuguesa. Também investigamos o potencial de adicionar a densitometria óssea ao FRAX®-Port. Este trabalho é notável pelo grande número de doentes, mais de 2500, e a sua duração do seguimento (> 9 anos). No Capítulo 5, apresentamos uma estimativa do encargo das fraturas da anca em Portugal, em termos de custos sociais, custos por doente e os efeitos deletérios sobre a qualidade de vida relacionada com a saúde. Utilizou-se para isso dados reias de doentes individuais, colhidos de pessoas selecionadas de forma aleatória, estratificados para representar a distribuição de fraturas da anca na população Portuguesa. O Capítulo 6 é dedicado ao estabelecimento dos limiares de risco para intervenção farmacológica na osteoporose. Com base nos dados do capítulo anterior, estabelecemos a probabilidade de fracturas major e da anca (com e sem densidade mineral óssea) a 10 anos baseadas no FRAX® acima dos quais intervenções farmacológicas se tornam rentáveis no contexto social e económico Português. Para isso, utilizou-se um modelo de Markov de previamente desenvolvido e validado internacionalmente. Foram estabelecidos limiares de intervenção de custo-benefício para quatro fármacos diferentes. O Capítulo 7 apresenta as recomendações multidisciplinares Portuguesas para o pedido de densitometria (DEXA) e a indicação para iniciar terapêutica destinada à prevenção de fraturas de fragilidade. Este foi desenvolvido com base nos resultados descritos anteriormente e submetido à revisão consensual e aprovação por um painel multidisciplinar, representando todo o espectro de especialidades e associações de doentes dedicadas à osteoporose, bem como especialistas nacionais neste campo e em economia da saúde. Este documento foi adoptado como base das recomendações da Sociedade Portuguesa de Reumatologia para a prevenção e tratamento da Osteoporose e também para a "Norma de Orientação Clínica" nacional neste domínio, ambos em preparação. No Capítulo 8, apresentamos um projeto destinado a promover a conscientização e o envolvimento do público em geral nos esforços para conter o problema cada vez maior da osteoporose utilizando para isso uma abordagem centrada no doente e nas tecnologias da saúde. Para isso, será criada uma plataforma web, que permitirá aos membros leigos da população geral calcular a probabilidade subsequente a 10 anos de fratura osteoporótica (usando FRAX®-Port) para si ou para os seus familiares. Será fornecido aconselhamento sobre o que fazer, mudanças de estilo de vida, quando consultar um médico ou outro profissional de saúde. A plataforma também irá fornecer informações sobre as causas da osteoporose, consequências e estratégias de prevenção. No Capítulo 9, apresentamos uma proposta para a criação de um serviço de ligação de fraturas no CHUC e nos Hospitais Portugueses como um instrumento crucial para garantir que todos os doentes com fratura recebam tratamento e educação adequados para evitar fraturas subsequentes. Esta oportunidade para uma intervenção eficaz é frequentemente perdida na maioria dos países, incluindo Portugal, como demonstrado pelos nossos próprios resultados. O trabalho apresentado nesta tese é uma ferramenta original e única para reduzir a epidemia das fraturas osteoporóticas no nosso país. Espera-se que contribua significativamente para o sucesso da estratégia proposta e para a obtenção dos inestimáveis benefícios para a saúde que ela tem para a nossa população.