Tratamento da bexiga neurogénica no adulto

Abstract

A bexiga neurogénica é um conjunto de patologias do foro neurológico que se manifestam através de sintomatologia relacionada com a função vesical. As componentes do sistema nervoso afectadas e responsáveis pelas manifestações urovesicais poderão ser o sistema nervoso central (ex. lesão medular), o sistema nervoso periférico (ex. cirurgia pélvica), ou ambos (ex. esclerose múltipla, síndrome de Shy-Drager). Os dois elementos principais do ciclo urinário fisiológico são o detrusor e o esfíncter externo. Nas várias vertentes da bexiga neurogénica, um ou ambos esses elementos terão a sua função alterada, por exemplo, sob a forma de hiper/hipoactividade do detrusor ou hiper/hipotonicidade do esfíncter. Não existe um consenso quanto ao sistema de classificação da bexiga neurogénica, sendo várias as alternativas desenvolvidas e disponíveis. Porém, uma das classificações mais robustas consiste no sistema adoptado pela ICS (International Continence Society), que divide primariamente a sintomatologia da bexiga neurogénica consoante se relacione com a fase de enchimento ou de esvaziamento vesical e, secundariamente, subdivide e caracteriza a função/disfunção vesical e uretral. Também permanece por estabelecer um algoritmo sólido e universal que oriente o tratamento da bexiga neurogénica nas suas várias vertentes. Ainda assim, já existe consenso sobre a eficácia e segurança de várias modalidades terapêuticas. Na hiperactividade do detrusor, os antimuscarínicos têm a sua eficácia e segurança comprovadas, sendo os princípios activos disponíveis de validade semelhante. A toxina botulínica injectada é outra opção muito bem estudada e comprovada. O mirabegron, um beta-2 agonista, revelou-se recentemente como uma alternativa tão eficaz como os antimuscarínicos, tornando-se um potencial tratamento de segunda linha em casos refractários aos anticolinérgicos. Em modalidades mais invasivas, duas das alternativas mais fortes são a enterocistoplastia e a detrusorectomia. Na hipoactividade do esfíncter, são escassas as alternativas farmacológicas; o tratamento mais referido na literatura é o cirúrgico: no caso dos pacientes do sexo masculino, a implantação de esfíncter artificial é a alternativa mais consensual; no caso das senhoras, os slings são mais aceites. Na hipoactividade do detrusor, a neuroestimulação apresenta-se como uma opção viável, com várias modalidades disponíveis. Além disso, a cateterização e a injecção de toxina botulínica são alternativas. Farmacologicamente, as alternativas são pobres; as guidelines da EAU propôem a associação de antimuscarínico com alfa-bloqueante. Na hipertonicidade do esfíncter, os alfa-bloqueantes são a farmacologia oral disponível, estando também em fase experimental a aplicação de doadores de óxido nítrico; a injecção de toxina botulínica tem, uma vez mais, validade nesta vertente da bexiga neurogénica. Em termos cirúrgicos, ao homem poderão ser implantados stents intrauretrais ou efectuada uma esfincterotomia, enquanto que na mulher se pode optar por hiperdistensão da uretra. The neurogenic bladder is a group of neurologic disorders with symptoms related to the bladder function. The nervous system components compromised and responsible for the vesical symptoms might be the central nervous system (eg. Spine injury), the peripheral nervous system (eg. Massive pelvic surgery), or both (eg. Multiple sclerosis, Shy-Drager syndrome). The two primary elements of the physiologic micturition cycle are the detrusor and the external sphincter. Whatever the neurogenic bladder type may be, one or both these elements will have funcional abnormalities, for instance, detrusor hyper/hypocontractility or hyper/hypotonic sphincter. There still is no widely accepted classification system for the neurogenic blader, however several systems have already been proposed. One of the most coherent classification systems is the one the ICS (International Continence Society) embraced. This system discriminates the bladder symptoms into groups according to the related micturition cycle phase (filling phase or emptying phase), and then subdivides the vesical and urethral function/disfunction further. A treatment algorithm for the neurogenic bladder also remains to be established. However, some treatment options have already been widely studied and proven safe and effective. For the hypercontractile detrusor, antimuscarinics' safety and efficiency have been demonstrated; furthermore, the several antimuscarinic drugs have similar efficiency and safety profiles. Another thoroughly studied and tested pharmacological therapy option is botulinum toxin injected into the detrusor. Mirabegron, a β-2 agonist, has been recently discovered as an equally effective alternative to antimuscarinics, becoming a potential option in cases of unsuccessful treatment with the latter. Concerning invasive approaches, the enterocystoplasty and the detrusorectomy are two of the main choices. For the hypotonic sphincter, the pharmacologic options are poor and scarce; surgical interventions are mentioned more often in the medical literature. For male patients, the artificial sphincter implantation is the most widely accepted treatment; for female patients, slings present the most consensual alternative. For the hypocontractile detrusor, neurostimulation offers several viable interventions. Cateterization and botulinum toxin are two additional choices. Pharmacology still offers few quality alternatives – the EAU guidelines suggest the association of an α-blocker with an antimuscarinic drug. For the hypertonic sphincter, α-blockers are the main per os treatment available; nitric oxide donors are still experimental. Botulinum toxin injection is once more a viable option. Concerning surgical procedures, male patients may be treated with sphincterotomy or intraurethral stent implantation, whereas female patients may be treated with urethral hiperdistention.