Asma na gravidez : estratégias de controlo e complicações materno-fetais

Abstract

A prevalência da asma em Portugal ronda os 6,8% e esta é uma das patologias que mais frequentemente se complica na gravidez. Sendo uma doença com enorme impacto a nível mundial, estima-se que a prevalência de grávidas com asma seja de 3,7 a 12%, dependendo das áreas geográficas em análise. Em geral, ao longo da gravidez, 1/3 das mulheres asmáticas mantém-se estável, 1/3 sofre agravamento da doença e 1/3 apresenta melhoria clínica. Contudo, o curso da doença é imprevisível. Nesta monografia procurou-se efetuar uma revisão atualizada da literatura médica sobre a asma na gravidez, tendo para o efeito sido selecionadas publicações e documentação pertinente em número de 108. Os principais objetivos foram analisar as alterações fisiopatológicas da asma, da gravidez e da asma durante a gravidez; esclarecer os métodos de diagnóstico e a evolução da asma durante a gestação; descrever as estratégias de controlo durante este período e as principais complicações materno-fetais verificadas na grávida asmática. Durante a gravidez de mulheres asmáticas podem ocorrer inúmeras alterações imunológicas que conferem, desde logo, uma imunotolerância alterada ao feto, assim como modificação do curso da asma. Deste modo, nas grávidas asmáticas têm sido descritas diversas complicações: exacerbações da asma, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, infeções virais respiratórias, abortamento espontâneo, PPT, BPN, SGA, malformações congénitas e morte perinatal. No entanto, a distinção entre a causalidade da própria asma, como doença inflamatória crónica (gravidade e alterações imunológicas), dos fármacos preconizados ou de ambos na origem das mesmas é ainda pouco clara. Apesar disso, observou-se que a asma tem tendência para agravar quando não está controlada e/ou quando a doença prévia à gravidez é grave. Por outro lado, os SABA e os ICS apresentam segurança 8 globalmente demonstrada, mas os restantes fármacos disponíveis apresentam segurança deficientemente estudada ou efeitos adversos que limitam a prescrição. Porém, verificou-se que os riscos associados ao uso dos fármacos na gravidez eram inferiores aos riscos da asma não controlada e concluiu-se que um controlo ótimo da asma durante a gravidez não parece levar a risco superior de complicações materno-fetais em relação a grávidas saudáveis. Assim, as grávidas asmáticas devem ter consultas com uma periodicidade mínima mensal para monitorização rigorosa da doença, nas quais deve ser avaliado o controlo da doença, adesão à terapêutica, utilização dos dispositivos, presença de fatores desencadeantes e efeitos adversos dos fármacos. Para além disso, devem ser dadas explicações à doente sobre o impacto da asma na gravidez e ressaltar que existem mais riscos quando a asma está mal controlada do que quando é realizada terapêutica farmacológica. Deve, ainda, ser feito ajuste terapêutico sempre que necessário, com implementação de medidas farmacológicas e não farmacológicas, nas quais se inclui um plano escrito detalhado com todas as medidas e atitudes a ter quando surge uma agudização da doença. As grávidas asmáticas devem, obrigatoriamente, ser referenciadas para consulta de Especialidade quando o fenótipo clínico é grave ou quando o controlo da doença não está a ser conseguido. Em conclusão, é essencial garantir um controlo adequado da asma durante a gravidez, uma vez que o mesmo provou não ter riscos superiores de complicações materno-fetais em relação a grávidas saudáveis. No entanto, são necessários mais estudos para melhor esclarecer os mecanismos fisiopatológicas envolvidos na interação asma-gravidez, bem como para avaliar e distinguir os efeitos adversos da asma e dos fármacos na gravidez

The prevalence of asthma in Portugal is 6.8% and this is one of the most common diseases complicating pregnancy. Being a disease with great impact worldwide, it is estimated that the prevalence of pregnant women with asthma is 3.7 to 12%, depending on the geographic areas under consideration. In general, throughout pregnancy, 1/3 of asthmatic women remains stable, 1/3 suffers worsening of the disease and one third have clinical improvement. However, the course of the disease is unpredictable. The aim of this monograph was an updated review of the medical literature about asthma in pregnancy and to this end 108 publications and relevant documents have been selected. The main objectives were to analyze the pathophysiological changes of asthma, of pregnancy and of asthma during pregnancy; clarify the methods of diagnosis and the course of asthma during pregnancy; describe management strategies during this period and refer the main maternal and fetal complications observed in asthmatic pregnant women. During pregnancy of asthmatic women can occur numerous immunological changes that confer, from the beginning, an altered immunological tolerance to the fetus and changes in the course of asthma. Thus, in asthmatic pregnant women have been reported several complications: asthma exacerbations, gestational hypertension, preeclampsia, gestational diabetes, respiratory viral infections, spontaneous abortion, preterm birth, low birth weight, SGA, birth defects and perinatal death. However, the distinction between the impact of asthma as a chronic inflammatory disease (severity and immunological changes) and the influence of the recommended drugs or both at the origin of those complications is still unclear. Nevertheless, it was observed that asthma tends to worsen when not controlled and/or when the disease prior to pregnancy is severe. Moreover, SABA and ICS have widely demonstrated safety, but other available drugs have poorly studied safety or adverse effects 10 which limit the prescription. Though, it was found that the risks associated with the use of drugs in pregnancy were lower than the risks of uncontrolled asthma. Furthermore, a good asthma control during pregnancy does not appear to lead to higher risks of maternal and fetal complications in relation to healthy pregnant women. Therefore, pregnant women with asthma should have medical appointments at least once a month for strict monitoring of the disease. At each appointment should be evaluated disease control, therapeutic compliance, use of devices, presence of triggering factors and adverse effects of drugs. In addition, should be explained the impact of asthma on pregnancy and remarked that there are more risks when asthma is poorly controlled than when pharmacological therapy is performed. It should also be made therapeutic setting when appropriate, with the implementation of pharmacological and non-pharmacological measures, in which is included a detailed written plan with all measures and actions to take when it is perceived worsening of the disease. Asthmatic pregnant women must necessarily be referenced to Specialty when there is a severe clinical phenotype or when the control of the disease is not being achieved. In conclusion, it is essential to ensure an adequate asthma control during pregnancy, since it has been proved that controlled asthmatic women don´t have higher risks of maternal and fetal complications in relation to healthy pregnant women. Regardless, more studies are needed to better clarify the pathophysiological mechanisms involved in the interaction between asthma and pregnancy, as well to evaluate and distinguish the adverse effects of asthma and drugs in pregnancy