Tratamento cirúrgico de endocardite infecciosa em válvula esquerda nativa

Abstract

Infective endocarditis (IE) is a serious cause of valvular heart disease and has been a challenge for physicians for centuries. However it is a rare disease with an incidence of 3 to 10 per 100,000 people. Despite advances in diagnosis and therapy, its morbidity and mortality remain substantially high, with no obvious improvement for the past two decades. Most authors attribute this to the development of antibiotic resistance by common pathogens of IE, to a change in the microbiology and the demographics of the disease. This change in the microbiology of the disease caused a transition on the most affected age group. Initially the disease affected young adults with previous valvular disease, but now focuses on one hand on patients of more advanced age, with valvular prosthesis, degenerative valve sclerosis and on the other hand on patients submitted to invasive procedures or intravenous drug addicts. An important percentage of IE cases are healthcare-associated, mostly due to infection by Staphylococcus aureus, decreasing the prevalence of oral streptococcus as the main microorganism in IE. Although IE is primarily treated conservatively with antibiotics, surgery is sometimes mandatory when serious complications arise, which some authors estimate to be in approximately half of patients. The most frequent complications of IE are heart failure, which is the major indication for surgical treatment, persistent infection, cardiac abscess, large vegetations or peripheral embolism, among other more specific situations. 5 An optimal timing for surgical intervention in these situations results in decreased in both early and late mortality. Surgery for prevention of systemic embolism in patients with large vegetations is a clinical practice that has evolved with good postoperative results. The objectives of this review are related to the study of the epidemiological and microbiological evolution that led to the current panorama of EI, to understand a little better the main surgical indications for treatment in native left-sided IE, the timing, the most appropriate intervention according to the clinical situation and the valve in question, either valve replacement or repair, complications, especially neurological and results that are observed by the choice of surgical treatment. Despite these promising developments, recommendations for surgical treatment are limited by the lack of prospective studies and randomized controlled trials, a limitation that is widespread in the field of valvular heart disease. Currently, the studies in which European guidelines are based on are observational and retrospective and are easily biased by lack of appropriate statistical adjustment. Studies with use the propensity score are an important way to adjust the bias of the treatment in observational studies. This selection of patients who benefit most from the surgical technique, from the different surgical techniques and the most appropriate timing depending on the clinical state of the patient has gradually become clearer, allowing the construction of well consolidated guidelines. However, further studies based on randomized and prospective controlled trials are needed to validate and improve these statements, with possible short-term variations of the current indications.

A Endocardite Infecciosa (EI) é uma causa de doença valvular cardíaca grave que, tem sido, durante séculos, uma constante preocupação e desafio no seio da classe médica. Patologia, esta, no entanto, com uma densidade estatística populacional baixa, porquanto afecta, apenas, entre 3 a 10 pessoas em cada 100.000. Não obstante os mais recentes avanços médicos nos diagnósticos e terapias utilizados, os riscos de morte e agravamento desta patologia mantêm-se elevados, não se observando, assim, nas últimas duas décadas, um progresso evidente na eficácia do combate a esta doença. Tal facto, é motivado, principalmente, pelo desenvolvimento da resistência aos antibióticos administrados, pela mudança da microbiologia da doença, tendo em conta os dados demográficos dos doentes. Esta mutação na microbiologia da doença fez com que a faixa etária mais afectada mudasse. Inicialmente, incidia mais sobre os adultos jovens com doença valvular prévia, porém, actualmente, afecta, mais, por um lado, os doentes com idades avançadas, com próteses valvulares e esclerose valvular degenerativa e, por outro lado, doentes submetidos a procedimentos invasivos ou consumidores de drogas intravenosas. Uma percentagem significativa de doentes adquire EI associada aos cuidados de saúde, prevalecendo a infecção por Staphylococcus aureus e diminuindo assim a prevalência dos Streptococcus como microorganismo primordial na EI. 7 Apesar da EI ser primariamente tratada de forma conservadora com antibioterapia, a intervenção cirúrgica é por vezes mandatória, quando várias complicações graves surgem na evolução clínica do doente, e são indicação em, aproximadamente, metade dos doentes com EI. As complicações mais frequentes da EI são a insuficiência cardíaca, sendo esta a indicação major de tratamento cirúrgico, a infecção persistente, o abcesso cardíaco, as vegetações grandes e a embolia periférica, entre outras situações mais pontuais. Um timing óptimo para a intervenção cirúrgica nestas situações, resulta numa diminuição da mortalidade, tanto precoce, como tardia. A cirurgia para a prevenção de embolia sistémica em doentes com vegetações grandes é uma prática clínica que tem evoluído, com bons resultados pós-operatórios. Os objectivos desta revisão prendem-se no estudo da evolução epidemiológica e microbiológica que levou ao panorama actual da EI, e apreender, um pouco melhor, quais as principais indicações cirúrgicas do tratamento da EI, em válvula esquerda nativa, o timing, qual a intervenção mais adequada, consoante a situação clínica, e a válvula em questão, seja substituição ou reparação valvular, complicações, especialmente as neurológicas e os resultados que se observam pela escolha cirúrgica no tratamento da EI. Apesar destas evoluções promissoras, as recomendações para o tratamento cirúrgico estão limitadas pela falta de estudos prospectivos com ensaios controlados e randomizados, uma limitação que se aplica largamente na área da patologia valvular cardíaca. Actualmente, os estudos em que as recomendações europeias se baseiam são observacionais e retrospectivos, que facilmente são enviesados for falta de ajustamento estatístico adequado. Estudos com uso de 8 análise de propensão são uma forma importante de ajustar o viés do tratamento nos estudos observacionais. Esta selecção de doentes, que beneficiam mais da técnica cirúrgica, dos diferentes tipos de técnicas e o timing mais adequados, consoante o estado clínico do doente, tem-se tornado gradualmente mais transparente e evidente, permitindo a criação de guidelines consolidadas com linhas orientadoras bem definidas. No entanto mais estudos baseados em ensaios randomizados controlados e prospectivos são necessários para validar estas indicações, com possíveis variações nas indicações actuais a curto prazo.