Resultados e evolução do processo terapêutico em terapia familiar : adaptação de uma medida de avaliação (score-15)

Abstract

Com quase duas décadas de história, o percurso da investigação sobre a Terapia Familiar Sistémica (TFS), em Portugal, tem sido particularmente dedicado ao estudo dos resultados da terapia, como forma de certificar a sua eficácia. Consequentemente, a escassa investigação do processo terapêutico tem comprometido o entendimento claro sobre os ingredientes responsáveis pela mudança familiar no contexto da TFS. Neste âmbito, o leque deficitário de instrumentos de avaliação familiar, congruentes com a linha do pensamento sistémico e acessíveis à população portuguesa, contribui para a complexidade da investigação do processo terapêutico em TFS. Consciente da necessidade de um maior investimento no estudo científico das intervenções familiares sistémicas desenvolvidas com famílias portuguesas, a presente investigação visa estudar a mudança terapêutica, particularmente ao nível do processo e dos resultados. Para tal, este trabalho divide-se em duas partes centrais: (i) a adaptação e validação de uma medida do progresso da terapia através da avaliação do funcionamento familiar – o Systemic Clinical Outcome and Routine Evaluation (SCORE-15) e (ii) o estudo empírico da influência de factores que teoricamente contribuem para o processo de mudança, em contexto de terapia familiar, como é o caso da aliança terapêutica e do ciclo vital da família. O conjunto de estudos apresentados nesta dissertação pretende contribuir para uma intervenção familiar assente numa practice evidence-based, através da introdução de um instrumento de avaliação familiar, e numa practice-based evidence, através de uma compreensão mais aprofundada do funcionamento familiar. Numa primeira fase deste trabalho, foi realizado um estudo de revisão crítica do estado da arte relativamente ao papel da investigação na TFS, focado nos pesquisas de eficácia e do processo terapêutico (Capítulo I). A análise do percurso científico realizado neste âmbito, nas duas últimas décadas, evidencia a primazia do estudo dos resultados sobre o processo, bem como o destaque consagrado dos factores comuns associados à mudança terapêutica. Em seguida, são apresentados três estudos desenvolvidos com vista à adaptação e validação da versão portuguesa do SCORE-15 (Capítulo II). Globalmente, estes estudos, realizados com base em amostras combinadas (participantes oriundos de contextos clínicos e comunitários) permitem-nos evidenciar a fiabilidade e validade da versão portuguesa do SCORE-15, na medida em que expressam resultados muito satisfatórios ao nível da precisão, validade fatorial, discriminante, convergente, preditiva e de construto. A subsequente análise comparativa da versão breve (15 itens) e longa (28 itens) do SCORE, para além de corroborar as conclusões anteriores, permitiu-nos calcular os valores de referência e pontos de corte para ambas versões, evidenciando boas características psicométricas para a versão longa, embora se destaque uma ligeira superioridade do SCORE-15. Por fim, os últimos dois estudos (Capítulo III) são dedicados à análise longitudinal do processo terapêutico. Um primeiro estudo procura comparar as perspetivas de clientes e dos respetivos terapeutas acerca da evolução familiar e da utilidade da terapia para as famílias, com base na análise da segunda secção da versão para clientes (duas questões abertas e três questões do tipo Visual Analogue Scales – VAS) e da versão integral para terapeutas (uma questão VAS e uma questão do tipo Likert) do SCORE-15. Clientes e terapeutas apresentam compreensões distintas acerca do progresso das famílias na terapia e da utilidade da intervenção, na quarta sessão, revelando-se mais consonantes no último momento de avaliação (sétima sessão). Além de nos dar pistas acerca da mudança familiar no contexto da TFS, este estudo representa uma primeira análise da secção qualitativa deste instrumento, disponibilizando dados preliminares psicométricos sobre a versão portuguesa para clientes (segunda secção) e para terapeutas do SCORE-15. O último artigo apresentado nesta dissertação centra-se no estudo longitudinal da mudança terapêutica em Famílias com filhos adolescentes e Famílias com filhos adultos, incidindo na análise dos resultados (funcionamento familiar) e do processo (aliança terapêutica) da terapia familiar. Os resultados encontrados apontam para trajetórias de mudança homogéneas entre as duas etapas no que diz respeito ao funcionamento familiar, ao passo que a evolução da aliança terapêutica aponta para progressos distintos para cada uma das etapas, ou seja, enquanto que as Famílias com filhos adolescentes apresentam melhorias significativas ao nível das Dificuldades da aliança, as Famílias com filhos adultos evoluem positivamente em termos das Forças da aliança. Destacase ainda o impacto significativo e positivo da intervenção (sessões) no progresso global das famílias, bem como a relevância da quarta sessão de terapia, enquanto um momento-chave no processo de mudança familiar. Em suma, as conclusões gerais dos estudos aqui apresentados demonstram que a versão portuguesa do SCORE-15 é um instrumento adequado, validado e bem aceite para a avaliação do funcionamento familiar, em contexto clínico ou comunitário, útil para efeitos de intervenção e investigação. Ao nível da análise do processo terapêutico, verificam-se evoluções distintas para o processo e resultados da terapia com Famílias com filhos adolescentes e Famílias com filhos adultos. Adicionalmente, são discutidas as implicações clínicas e científicas decorrentes destes estudos, centradas sobretudo nos benefícios da disponibilização de um instrumento de avaliação familiar e no aprofundamento do conhecimento sobre a evolução das famílias em terapia. Por último, são sugeridas linhas de intervenção e pistas para a investigação futura nesta área.

With nearly two decades of history, in Portugal, the path followed by the Systemic Family Therapy (SFT) research has been particularly devoted to the study of therapy outcomes, aiming to validate its efficacy. Thus, the insufficient research dedicated to the therapeutic process has compromised the clear understanding of the ingredients responsible for the therapeutic change that occurs in the context of the SFT. Within this scope, the absence of evaluation tools for family assessment, consistent with the systemic thinking and accessible to Portuguese population, contributed to the complexity of investigating the therapeutic process in SFT. Aware of the need of an increasing investment in systemic family interventions research, this investigation aims to study the therapeutic change, particularly its process and results. For this purpose, this study is divided in two central parts: (i) the adaptation and validation of a measure of the therapeutic evolution through the family functioning evaluation – Systemic Clinical Outcome and Routine Evaluation (SCORE-15) and (ii) the empirical analysis of the impact of the factors that theoretically contribute to the process of change, in the context of family therapy, as in the case of the therapeutic alliance or the family life cycle. The studies presented in this dissertation seek to contribute to a family intervention centered on an evidence-based practice, by introducing new evaluation measures, and practice-based evidence, through a better understanding of family functioning. In a first research step, a critical overview of the state of art of the role of research in SFT is made, focusing on the therapeutic efficacy and process (Chapter I). The analysis of the scientific route covered in this area, in the last two decades, highlights the primacy of the results over the process, as well as the emphasis devoted to the common factors associated with the therapeutic change. Then, three studies that aimed to adapt and validate the Portuguese SCORE-15 version are presented (Chapter II). Overall, these studies, based on combined samples (participants from clinical and community contexts), allow us to establish the reliability and validity of the Portuguese SCORE-15 version, as they express satisfactory results in terms of reliability, factorial validity, discriminant validity, convergent validity, predictive validity and construct validity. The subsequent comparative analysis of the brief (15 items) and long (28 items) SCORE versions, in addition to corroborating the previous conclusions, as allowed us to establish both instruments reference values and cut-off points, exhibiting good psychometric properties for the long version, although it is highlighted a slight superiority of the SCORE-15. Finally, the two latest studies (Chapter III), are dedicated to the therapeutic process longitudinal analysis. The first study aims to compare clients and therapists’ perspectives of the family evolution and the therapy helpfulness for families, through the analysis of the second version of the clients’ SCORE-15 version (two open questions and three Visual Analogue Scales – VAS) and the therapists’ SCORE-15 full version (one VAS question and one Likert question). Clients and therapists present different views about the families’ evolution in therapy and the treatment utility, in session four, becoming closer in the last evaluation moment (session seven). Apart from bringing important clues about family change in SFT, this study represents the first analysis of this instrument’s qualitative section, providing psychometric preliminary data about the SCORE-15 clients Portuguese version (second section) and the SCORE-15 therapists version. The last presented study centers on the longitudinal analysis of the therapeutic change in Families with adolescent children and Families with adult children, focusing on the analysis of the family therapy outcomes (family functioning) and process (therapeutic alliance). The results suggest homogenous change trajectories for the two family life stages regarding the family functioning, while the therapeutic alliance evolution denotes divergent progresses for each stage, with families with adolescents presenting significant improvements for the Alliance difficulties dimension, and Families with adults indicating significant positive evolutions for the Alliance strengths dimension. We also highlight the significant and positive impact of therapy (sessions) in the families’ global evolution, as well as the relevance of the fourth therapy session as a keymoment in the family change process. In summary, the presented general conclusions endorse the Portuguese SCORE-15 version as an adequate, validated and well-accepted instrument for evaluation of the family functioning, in clinical and community contexts, useful for intervention and research purposes. Regarding the therapeutic process analysis, we observe distinct evolutions for the process and outcomes of therapy with Families with adolescents and Families with adult children. Additionally, we discuss these studies’ clinical and scientific implications, centered specially in the provision of a family evaluation instrument and the deepened knowledge about the way Portuguese families work in the specific context of systemic family therapy. Finally, lines for intervention and clues for future research are suggested.