Análise da morbi-mortalidade no transplante cardíaco

Abstract

A insuficiência cardíaca tem aumentado como resultado do aumento da expectativa de vida da população, especialmente nos países industrializados. Esta entidade afeta cerca de 1% da população e 10% destes sofrem de insuficiência cardíaca terminal. A transplantação cardíaca é atualmente a única opção viável para o tratamento da insuficiência cardíaca terminal, apesar de grandes avanços na busca de novas opções terapêuticas, nomeadamente o apoio mecânico e farmacológico. É objectivo deste estudo analisar a morbilidade e mortalidade precoce e tardia na nossa população de transplantados neste último decénio para conhecer a incidência e a natureza das distintas complicações, bem como o valor preditivo das diferentes variáveis que as condicionam. A identificação destas permitirá prevenir e tratar as complicações dos transplantados e, desta maneira, alargar o seu tempo e qualidade de vida. A análise dos resultados mostrará a dimensão e as consequências da transplantação cardíaca no nosso meio. Também refletirá vários aspetos que não são comuns, tais como as particularidades da nossa população e a peculiar organização do nosso Centro de Transplantação. Esta questão adquire ainda mais importância quando consideramos as alterações no plano epidemiológico e terapêutico observadas nas últimas décadas, com ausência de estudos que caracterizem a realidade portuguesa. O desenho do estudo é simultaneamente retrospetivo e prospetivo, permitindo conhecer a incidência de distintas complicações e o valor preditivo das distintas variáveis que poderão as condicionar. Entre Novembro de 2003 e Dezembro de 2013, foram realizados 259 transplantes cardíacos ortotópicos em 258 doentes, no Centro de Cirurgia Cardiotorácica e Transplantação de Órgãos Torácicos do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. A idade destes variou entre os 3 e os 72 anos, tendo 55% entre 40 e 60 anos, e 31% superavam os 60 anos. 77,5% eram do sexo masculino. O perfil cardiovascular de risco pré-operatório mostrou 27,9% de doentes diabéticos, 37,6% com hipertensão arterial e 46.9% com dislipidémia. A cardiomiopatia base era de natureza isquémica em 37,2%, idiopática em 36,4% e valvular em 9,7%. A maioria (71%) estava no domicílio aguardando o transplante. 29% estavam internados na UCI, estando 88% sob suporte inotrópico e os restantes sob suporte circulatório mecânico. O tempo médio em lista de espera foi 43,7±5,4 dias, com uma mortalidade na lista de espera de 6,5%. O tempo de seguimento médio foi de 4,4±3,1 anos. A avaliação do dador e a colheita, assim como a metodologia de preservação e transporte do coração dador, foi definida e executada sempre por cirurgiões séniores do nosso Centro. A idade média do dador foi de 34,4 anos, com 10,5 % de dadores com mais de 50 anos e 75,6% do sexo masculino. O traumatismo crânioencefálico constituiu 57,8% da causas de morte e quase metade dos dadores eram de fora da Região Centro. O Centro faz o seguimento da totalidade dos transplantados e o registo dos dados clínicos destes são introduzidos numa base de dados ligada à base nacional dos registos da Sociedade Portuguesa de Transplantação. A transplantação cardíaca constituiu um enorme progresso no campo da patologia cardíaca, particularmente nas últimas décadas com a introdução de novos imunossupressores, mais seguros e eficazes. Continua a ser a única opção viável no tratamento da insuficiência cardíaca terminal, apesar dos grandes avanços realizados na pesquisa de novas opções terapêuticas. Contudo, existem uma série de obstáculos ou problemas que urge resolver, relacionados fundamentalmente com a oferta de dadores e os efeitos secundários dos imunossupressores. A solução passa não apenas pela descoberta de novos imunossupressores, mais eficazes e seletivos e com menos efeitos secundários, mas também por uma maior sensibilização da sociedade relativamente às questões relacionadas com a doação, e ainda por uma maior informação das equipas médicas envolvidas no processo de seleção e manutenção do dador. Portanto, em primeiro lugar, há que racionalizar o processo de doação, insistir na importância dos cuidados e da optimização do dador e, por fim, alargar os critérios de seleção. Com efeito, o aumento do número de candidatos a transplantação obriga à procura de mais dadores. Mas é necessário tomar precauções que nos permitam identificar e optimizar adequadamente o dador subóptimo, porquanto o risco de fracasso primário do enxerto aumenta com o uso de dadores marginais. De um modo consensual, o nosso Centro tem utilizado este tipo de dadores considerados marginais, com valvulopatia, doença coronária, história de reanimação cardio-respiratória prolongada, assistência inotrópica elevada ou idade superior aos limites recomendados, devendo notar-se, que a experiência se tem revelado positiva. Este facto permite-nos insistir no uso de dadores marginais e moderar algumas contraindicações clássicas. É importante entender que apenas a monitorização a longo prazo pode confirmar o sucesso destas novas diretrizes. O objetivo deste estudo é apresentar mudanças no transplante cardíaco, através da avaliação dos resultados nestes casos mais extremos. Por outro lado, o facto de ser uma investigação puramente clínica poderá introduzir alterações na abordagem quotidiana do transplantado cardíaco, se as conclusões assim o demonstrarem. A tese apresenta os resultados correspondentes dez anos de transplantação e analisa vários grupos de risco que merecerem uma especial atenção: recetores de mais de 65 anos, recetores em estado crítico no momento do transplante e diabéticos. Em relação aos dadores marginais, foram analisados e publicados os resultados da transplantação a curto e médio prazo com enxertos submetidos a cirurgia mitral, enxertos pertencentes a dadores de mais de 50 anos e analisou-se o risco do mismatch dador feminino:recetor masculino.

Heart failure is increasing as a result of increased life expectancy of the population, especially in industrialized countries. This entity affects about 1% of the population and 10% suffer from terminal cardiac insuficiency. Cardiac transplantation is currently the only viable option in the treatment of terminal heart failure, despite major advances in the search for new therapeutic options, namely mechanical and pharmacological support. The purpose of this study is to analyse the early and late morbidity and mortality of the patients transplanted in our centre in the last decade, evaluating the incidence and nature of the most common complications and the predictive value of the different variables which affect them. Identifying these variables enables the development of protocols that may prevent or anticipate these complications, thus extending not only time but also the quality of life of transplanted patients. The results will reflect the various aspects of the Portuguese cardiac transplantation scene, while exposing some of the particularities of our population and the peculiar organization of Coimbra’s Transplant Centre. This question assumes even greater importance when we consider the epidemiological and therapeutic changes observed in recent decades, in the absence of studies characterizing the Portuguese reality. The study is both retrospective and prospective, as it analyses the incidence of complications and at the same time the predictive value of different variables that may condition the morbidity and mortality in this population. Between November 2003 and December 2013, 259 orthotopic heart transplants were performed in 258 patients, at the Center of Cardiothoracic Surgery and Thoracic Organ Transplantation of Coimbra. The age of patients ranged from 4 to 72 years, with the majority (55%) of patients aged between 40 and 60 years and 31% of patients older than 60 years. More than three quarters of patients (77.5%) were male. The evaluation of the preoperative cardiovascular risk profile identified 72 (27.9%) diabetic patients, 97 (37.6%) with arterial hypertension and 121 (46.9%) with dyslipidaemia. The most common etiology was ischemic cardiomyopathy in 96 (37.2%) patients, followed by an idiopathic cause in 94 (36.4%) and valvular heart disease in 25 (9,7%). The majority (71%) were waiting for transplantation at home. The remaining 76 patients (29%) were hospitalized in critical condition for the treatment of heart failure, 88% (67 patients) under inotropic support and the remaining 9 under mechanical circulatory support. The average time on the waiting list was 43.7 ± 5.4 days, with a mortality in the waiting list of 6.5%. The mean follow-up of the study was 4.4 years ± 3.1. This study also evaluated the donors, the harvesting procedure, and the methods of preserving and transporting the donor heart, which were always done by members of the same surgical group. The average donor age was 34,4 years, with 10.5% older than 50 years, and 75.6% were male. The most common cause of death was traumatic brain injury (57.8%), and near 50% of donors were harvested outside of our geographical area, the center of Portugal. Our centre follows all transplanted patients and the clinical data is recorded into a dedicated database, which is connected to the national database of the Portuguese Society of Transplantation (SPT). Heart transplantation was a major breakthrough in the field of cardiac surgery, especially in the last three decades, after the introduction of new, safer and more effective immunosuppressive drugs. However, there are a number of obstacles that need to be resolved, mainly related to the supply of donors and direct or indirect side effects of immunosuppressive drugs. From our point of view, the solution is not only the discovery of new immunosuppressive drugs, more effective and selective with fewer side effects, but also by a greater social awareness about heart donation and by clinical training of the medical staff involved in the process selection and maintenance of the donor. So, first, we need to streamline the donation process, then insist on the importance of care and optimization of the donor and ultimately expand, with safety, the selection criteria. As a matter of fact, the increasing number of candidates to transplantation obliges to a search for more donors. However, it is necessary to take some precautions that will allow correct identification of suboptimal donors, because the risk of primary graft failure increases with the abusive use of marginal donors. Our Centre has used these so-called marginal donors with positive results. These are patients with identified valvular heart disease, coronary artery disease, history of prolonged cardiopulmonary resuscitation, longer and higher doses of inotropic support and older than the recommended age limit. This positive feedback allows us to insist on the use of these donors and be more moderate about some of the classic contraindications. It is important to understand that only long-term monitoring can confirm the success of these new guidelines. The objective of this study is to introduce changes in cardiac transplantation, by evaluating the results in these more extreme cases. In conclusion, this thesis presents the results of ten years of transplantation, analysing various risk groups that deserve special attention: receivers with more than 65 years, receptors in critical condition at transplant and the diabetic. We have published the results of transplantation with marginal donors, including. cases of in loco mitral valve surgery for repair of minor or moderate valve disease, in loco coronary bypass surgery, donors older than 50 years of age, and we have analysed he risk associated with sex mismatch.