Desfechos obstétricos adversos associados à Síndrome Antifosfolipídica: estado da arte

Abstract

The antiphospholipid syndrome is an autoimmune systemic disease characterized by recurrent thrombotic events and/or obstetric complications in the presence of antiphospholipid antibodies. It is a rare condition with an estimated incidence and prevalence of 1-2 and 40-50 cases per 100000 people, respectively, and a mortality rate of 50-80%. This review aims to describe the role of antiphospholipid antibodies in the pathophysiology of antiphospholipid syndrome in women of childbearing age, considering the associated main obstetric outcomes, as well as the implications of the diagnosis in family planning and obstetric surveillance and the available and most current treatment or prophylaxis. We conducted a non-systematic literature search on the topic, selecting studies according to strict inclusion and exclusion criteria to choose the most appropriate publications. Multiple mechanisms contribute to the pathophysiology of obstetric antiphospholipid syndrome, with emphasis on reduced viability of trophoblasts, decreased trophoblast adhesion to the uterine mucosa, impairment in the remodeling of the uterine spiral arteries, decreased growth factors synthesis, complement and leucocytes activation that contribute to a pro-inflammatory and procoagulant environment, decreased annexin V anticoagulant activity, increased extracellular vesicles production and the presence of non-coding ribonucleic acids. These processes occur in the presence of antiphospholipid antibodies and culminate in dysfunction, poor perfusion, inflammation, and underdevelopment of the placenta. The most frequently described adverse obstetric outcomes include recurrent miscarriages, prematurity, fetal and neonatal death, pre-eclampsia, fetal growth restriction and low birth weight. In the literature, some predictors of unfavorable obstetric prognosis are reported, such as double or triple positivity for antiphospholipid antibodies, positivity for lupus anticoagulant, maternal history of thrombotic events or early-onset severe pre-eclampsia, and analytic parameters such as thrombocytopenia, hypocomplementemia and high plasma levels of D-dimers. Family planning is crucial for women with this diagnosis. Contraceptive methods with estrogen are not recommended due to thrombotic risk, but intrauterine devices or progestative oral contraceptives are recommended as safe and effective options. In the preconception consultation it is important to assess the vitamin D plasma concentration and initiate prophylactic treatment with acetylsalicylic acid and, during pregnancy, it is relevant to implement additional surveillance, including monthly Doppler ultrasound in the third trimester to screen for placental insufficiency or fetal growth restriction. These measures aim to ensure a safer pregnancy involving multidisciplinary monitoring and specific interventions. The standard treatment is the administration of acetylsalicylic acid as monotherapy or combined with low molecular weight heparin during pregnancy. However, 20-30% of cases are refractory to this treatment. The recommended option in these cases, although still under study, is the addition of hydroxychloroquine in the first trimester. Other therapies such as corticosteroid therapy, biological drugs or statins lack robust evidence and are currently under investigation. The importance of carrying out research work in this area is highlighted, with larger samples and uniform definitions, contributing to a better knowledge of the pathology and enabling the creation of algorithms for surveillance and treatment. This approach would allow personalized and high-quality clinical monitoring.

A Síndrome Antifosfolipídica é uma patologia sistémica autoimune caracterizada por eventos trombóticos recorrentes e/ou complicações obstétricas que decorrem na presença de anticorpos antifosfolipídeos. É uma condição rara, com incidência e prevalência estimadas de 1-2 e 40-50 casos por 100000 pessoas, respetivamente, e com taxa de mortalidade de 50-80%. Com este artigo de revisão pretende-se descrever o papel dos anticorpos antifosfolipídeos na fisiopatologia da Síndrome Antifosfolipídica em mulheres em idade fértil, atendendo aos principais desfechos obstétricos associados, bem como, as implicações do diagnóstico no planeamento familiar e vigilância obstétrica e o tratamento ou profilaxia disponível e mais atual. Realizámos uma pesquisa não sistemática da literatura sobre o tema, selecionando os estudos de acordo com critérios de inclusão e exclusão restritos, de modo a eleger as publicações mais adequadas. Múltiplos mecanismos contribuem para a fisiopatologia da Síndrome Antifosfolipídica obstétrica com destaque para a menor viabilidade dos trofoblastos, diminuição da adesão trofoblástica à mucosa uterina, distúrbio da remodelação das artérias espiraladas uterinas, síntese diminuída de fatores de crescimento, ativação do complemento e células leucocitárias que contribuem para um ambiente pró-inflamatório e pró-coagulante, redução da atividade anticoagulante da anexina V, aumento da produção de vesículas extracelulares e a presença de ácidos ribonucleicos não codificantes. Estes processos decorrem na presença de anticorpos antifosfolipídeos e culminam na disfunção, má perfusão, inflamação e no desenvolvimento precário da placenta. Os desfechos obstétricos adversos mais frequentemente descritos incluem abortos espontâneos de repetição, prematuridade, morte fetal e neonatal, pré-eclâmpsia, restrição de crescimento fetal e baixo peso ao nascimento. Na literatura, encontram-se relatados alguns fatores preditores de prognóstico obstétrico desfavorável, como a dupla ou tripla positividade para anticorpos antifosfolipídeos, a positividade para o anticoagulante lúpico, antecedentes maternos de eventos trombóticos ou de pré-eclâmpsia severa de início precoce, e parâmetros analíticos como trombocitopenia, hipocomplementemia e valores plasmáticos de D-dímeros elevados. O planeamento familiar é crucial para mulheres com este diagnóstico. Métodos contracetivos com estrogénio estão desaconselhados devido ao risco trombótico, mas estão recomendados dispositivos intrauterinos ou contracetivos orais progestativos como alternativas seguras e eficazes. Na consulta pré-concecional é vital avaliar a concentração plasmática de vitamina D, iniciar tratamento profilático com ácido acetilsalicílico e, durante a gestação, adotar vigilância adicional, incluindo ecografia Doppler mensal no terceiro trimestre como rastreio de insuficiência placentária ou restrição de crescimento fetal. Estas medidas visam assegurar uma gestação segura envolvendo acompanhamento multidisciplinar e intervenções especificas. O tratamento padrão é a administração de ácido acetilsalicílico em monoterapia ou combinado com heparina de baixo peso molecular durante a gestação. Contudo, 20-30% dos casos são refratários a este tratamento. A opção recomendada nestes casos, embora em estudo, é a adição de hidroxicloroquina no primeiro trimestre. Outras terapêuticas como corticoterapia, fármacos biológicos ou estatinas carecem de evidência robusta, encontrando-se sob investigação. Destaca-se a importância da realização de trabalhos de investigação nesta área, com amostras maiores e definições uniformes, contribuindo para um melhor conhecimento da patologia e possibilitando a criação de algoritmos para vigilância e tratamento. Esta abordagem permitiria um acompanhamento clínico personalizado e de alta qualidade.