Prognostic Markers in Pediatric Acute Liver Failure

Abstract

Introduction: Acute liver failure (ALF), although rare in children, is a complex progressive pathology, with multisystem involvement and high mortality. Isolated variables or those included in prognostic scores have been studied, to optimize organ allocation. However, its validation is challenging. This study aimed to assess the accuracy of several biomarkers and scores as predictors of prognosis in pediatric ALF (PALF). Methods: An observational study with retrospective data collection, including all cases of ALF, was defined according to the criteria of the Pediatric Acute Liver Failure Study Group, admitted to a pediatric intensive care unit (PICU) for 28 years. Two groups were defined: spontaneous recovery (SR) and non-SR (NSR) – submitted to liver transplantation (LT) or death at PICU discharge. Results: Fifty-nine patients were included, with a median age of 24 months, and 54% were female. The most frequent etiologies were metabolic (25.4%) and infectious (18.6%); 32.2% were undetermined. SR occurred in 21 patients (35.6%). In NSR group (N = 38, 64.4%), 25 required LT (42.4%) and 19 died (32.2%), 6 (15.7%) of whom after LT. The accuracy to predict NSR was acceptable for lactate at admission (AUC 0.72; 95% CI: 0.57–0.86; p = 0.006), ammonia peak (AUC 0.72; 95% CI: 0.58–0.86; p = 0.006), and INR peak (AUC 0.70; 95% CI: 0.56–0.85; p = 0.01). The cut-off value for lactate at admission was 1.95 mmol/L (sensitivity 78.4% and specificity 61.9%), ammonia peak was 64 μmol/L (sensitivity 100% and specificity 38.1%), and INR peak was 4.8 (sensitivity 61.1%and specificity 76.2%). Lactate on admission was shown to be an independent predictor of NSR on logistic regression model. Two prognostic scores had acceptable discrimination for NSR, LIU (AUC 0.73; 95% CI: 0.59–0.87; p = 0.004) and PRISM (AUC 0.71; 95% CI: 0.56–0.86; p = 0.03). In our study, the PALF delta score (PALF-ds) had lower discrimination capacity (AUC 0.63; 95%CI: 0.47–0.78; p = 0.11). Conclusions: The lactate at admission, an easily obtained parameter, had a similar capacity than the more complex scores, LIU and PRISM, to predict NSR. The prognostic value in our population of the promising dynamic score, PALF-ds, was lower than expected.

Introdução: A falência hepática aguda (FHA), apesar de rara em pediatria, é uma patologia complexa, com envolvimento multissistémico e elevada mortalidade. Têm sido estudadas variáveis isoladas ou incluídas em scores de prognóstico, com o objetivo de otimizar a alocação de órgãos. No entanto, a sua validação apresenta alguns desafios. O presente estudo tem como objetivo avaliar a precisão de vários biomarcadores e scores, como preditores de prognóstico na FHA. Métodos: Estudo observacional commétodo de colheita de dados retrospetivo, tendo como critérios de inclusão os casos de FHA, definida de acordo com os critérios da Pediatric Acute Liver Failure Study Group, admitidos numa Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) num período de 28 anos. Definiram-se 2 grupos: recuperação espontânea (RE) e sem recuperação espontânea (SRE) – doentes submetidos a transplante hepático (TRH) ou morte na alta da UCIP. Resultados: Incluíram-se 59 doentes, com mediana de idade de 24 meses, 54% do sexo feminino. As etiologias mais frequentes foram a metabólica (25.4%) e a infeciosa (18.6%); em 32.2% foi indeterminada. Apresentaram RE 21 doentes (35.6%). No grupo SRE (N = 38, 64.4%), 25 necessitaram de TRH (42.4%) e 19 faleceram (32.2%), dos quais 6 (15.7%) tinham sido submetidos a TRH. A precisão prognóstica para a ausência de recuperação espontânea foi aceitável para o lactato na admissão (AUC 0.72; IC 95%: 0.57–0.86; p = 0.006), amónia máxima (AUC 0.72; IC 95%: 0.58–0.86; p = 0.006) e INR máximo (AUC 0.70; IC 95%: 0.56–0.85; p = 0.01). O valor de cut-off do lactato na admissão foi de 1.95 mmol/L (sensibilidade 78.4% e especificidade 61.9%) e da amónia máxima foi de 64 umol/L (sensibilidade 100% e especificidade 38.1%). O lactato à admissão mostrou ser um fator independente para NSR, no modelo de regressão logística. Os scores LIU e PRISM apresentaram curvas ROC com aceitável capacidade de discriminação para a ausência de recuperação espontânea, com AUC de 0.73 (IC 95%: 0.59–0.87; p = 0.004) e 0.71 (IC 95%: 0.56–0.86; p = 0.03), respetivamente. No nosso estudo, o score PALF-Delta (PALF-ds) teve uma menor capacidade de discriminação (AUC 0.63; IC 95%: 0.47–0.78; p = 0.11). Conclusões: O lactato na admissão, um parâmetro de fácil obtenção, teve uma capacidade semelhante aos scores mais complexos, LIU e PRISM, para predizer a ausência de recuperação espontânea. O valor prognóstico nesta série, do promissor score dinâmico PALF-ds, foi inferior ao esperado.