Development and evaluation of a consultation model for patients with palliative needs in primary care

Abstract

Introduction: The number of patients with chronic, progressive, and potentially fatal diseases is increasing, mainly due to the aging of population, making the development of palliative care an imperative. Primary palliative care is internationally recognized as urgently needed to help provide access to palliative care to more people. We developed a complex intervention, involving family physicians' training in palliative care and the application of a new consultation model for patients with palliative needs in primary care, and we aimed to evaluate its impact on symptom burden and healthcare service utilization.Methodology: We conducted a before-after study, including a pilot. Family physicians from the Portuguese Centre Health Care Region and patients with palliative needs from their clinical files were recruited. The family physicians received training in palliative care and on how to apply a new consultation model for patients with palliative needs. Patients with palliative needs (patients with advanced neoplasm, advanced congestive heart failure, advanced chronic obstructive pulmonary disease, or advanced chronic kidney disease) were identified and invited to participate in the study until the calculated sample of 53 recruited patients was reached. Each patient had a consultation following the new consultation model every 3 weeks, for a total of 12 weeks (5 consultations). Data on symptom burden (using the Integrated Palliative care Outcome Scale – IPOS, patient version) and healthcare service utilization were collected. We reported paired-samples t-test results comparing T0 and T12 scores for physical symptom burden (primary outcome), psychological symptoms burden and communication/practical issues. Also using paired-samples t-tests, we compared the distribution of medical acute consultations in the primary healthcare unit, emergency department attendances, hospital admissions and referrals to hospital outpatient department performed in the 12-week periods before the intervention, during the intervention and during the 12-week period after the intervention. We conducted the analysis in SPSS version 27, taking P<0.05 as statistically significant. Results: The calculated sample of 53 patients recruited was achieved. Patients’ mean age was 72.53 years (SD 13.5), and 54.7% were female. In terms of main diagnosis, 21 had advanced neoplasm, 16 had advanced congestive heart failure, 10 had advanced chronic kidney disease, and 6 had advanced chronic obstructive pulmonary disease. Out of the total sample, 36 patients completed the 5 consultations. Data on symptom burden were evaluated for 35 patients (loss of 1 patient due to missing data in a questionnaire), corresponding to a 35% attrition rate. Data on healthcare service utilization was evaluated for 33 patients (loss of 3 patients due to death during the post-intervention period). After the 12 weeks of intervention, there was a reduction in physical symptom burden [mean difference of 71.42 (95% CI 37.01-105.85, p<0.001) with a medium-large effect size (0.71)], and in psychological symptom burden [mean difference of 42.86 (95% CI 16.14-69.58, p=0.003), with a medium effect size (0.55)]. No difference was found for communication/practical issues. In the pre-intervention period, high percentages of no medical acute consultations in the primary healthcare unit, no emergency department attendances, no hospital admissions, and no referrals for hospital consultations were observed (84.80%, 75.80%, 81.80%, and 84.80%, respectively), with means of 0.18 (SD 0.47), 0.33 (0.65), 0.21 (0.49) and 0.15 (0.36), respectively. Despite slight increases in these percentages and decreases in the means, the differences did not reach statistical significance. Percentages increased to 84.80%, 81.80%, 90.90% and 93.90% during the intervention and to 93.9%, 90.9%, 84.8% and 93.9% in the 12 weeks after the interventions. Means decreased to 0.15 (0.36), 0.24 (0.61), 0.09 (0.29) and 0.09 (0.38) during the intervention and to 0.06 (0.24), 0.15 (0.57), 0.15 (0.36) and 0.09 (0.38) in the 12 weeks after the intervention. Conclusion: Our intervention has proved to be feasible and can be effective in reducing the symptoms of patients with palliative needs in primary care. The utilization of the measured healthcare services decreased slightly; however, a larger sample would be necessary for this reduction to achieve statistical significance. Family physicians may, in the meantime, test if the intervention is applicable in their own setting, as there is potential for transferability to similar primary care settings elsewhere in Portugal and in the world.

Introdução: O número de doentes com doenças crónicas, progressivas e potencialmente fatais está a aumentar, principalmente devido ao envelhecimento da população, tornando o desenvolvimento de cuidados paliativos uma necessidade. Os cuidados paliativos primários são internacionalmente reconhecidos como uma necessidade urgente para ajudar a garantir o acesso a cuidados paliativos para mais pessoas. Desenvolvemos uma intervenção complexa, envolvendo a formação em cuidados paliativos para médicos de família e a aplicação de um novo modelo de consulta para doentes com necessidades paliativas nos cuidados primários e tivemos como objetivo avaliar o seu impacto na carga de sintomas e na utilização de serviços de saúde.Metodologia: Realizamos um estudo pré-pós, incluindo uma fase piloto. Foram recrutados médicos de família da Administração Regional de Saúde do Centro de Portugal e doentes com necessidades paliativas dos seus ficheiros clínicos. Os médicos de família receberam formação em cuidados paliativos e sobre como aplicar um novo modelo de consulta para doentes com necessidades paliativas. Os doentes com necessidades paliativas (doentes com neoplasia avançada, insuficiência cardíaca congestiva avançada, doença pulmonar obstrutiva crónica avançada ou doença renal crónica avançada) foram identificados e convidados a participar no estudo até que fosse atingida a amostra calculada de 53 doentes. Cada doente teve uma consulta seguindo o novo modelo de consulta a cada 3 semanas, durante um total de 12 semanas (5 consultas). Foram recolhidos dados sobre a carga de sintomas (usando a Escala Integrada de Resultados de Cuidados Paliativos - IPOS, versão do doente) e sobre a utilização de serviços de saúde. Apresentamos os resultados dos testes t-emparelhados comparando os resultados em T0 e T12 para a carga de sintomas físicos (resultado principal), carga de sintomas psicológicos e questões de comunicação/práticas. Usando também os testes t-emparelhados, comparamos a distribuição das consultas agudas médicas nas unidades de cuidados primários, idas ao serviço de urgência, internamentos hospitalares e referenciação para consulta hospitalar no período de 12 semanas antes da intervenção, durante a intervenção e no período de 12 semanas após a intervenção. Realizámos a análise no SPSS versão 27, considerando P<0,05 como estatisticamente significativo. Resultados: A amostra calculada de 53 doentes foi alcançada. A média de idade dos doentes foi de 72,53 anos (DP 13,5), sendo 54,7% do sexo feminino. Em termos de diagnóstico principal, 21 tinham neoplasia avançada, 16 insuficiência cardíaca congestiva avançada, 10 doença renal crónica avançada e 6 doença pulmonar obstrutiva crónica avançada. Do total da amostra, 36 doentes concluíram as 5 consultas. Os dados sobre a carga sintomática foram avaliados para 35 doentes (perda de 1 doente devido a dados em falta num questionário), correspondendo a uma taxa de perda de 35%. Os dados sobre a utilização dos serviços de saúde foram avaliados para 33 doentes (perda de 3 doentes por morte durante o período pós-intervenção). Após as 12 semanas de intervenção, verificou-se uma redução na carga de sintomas físicos [diferença média de 71,42 (IC 95% 37,01-105,85, p<0,001) com um tamanho de efeito médio-grande (0,71)] e na carga de sintomas psicológicos [diferença média de 42,86 (IC 95% 16,14-69,58, p=0,003), com um tamanho de efeito médio (0,55)]. Não foi encontrada diferença para questões de comunicação/práticas. No período pré-intervenção, foram observadas percentagens elevadas de ausência de consultas médicas por doença aguda na unidade de cuidados de saúde primários, de ausência de idas ao serviço de urgência, de ausência de internamentos hospitalares e de ausência de referenciações para consultas hospitalares (84,80%, 75,80%, 81,80% e 84,80%, respetivamente), com médias de 0,18 (DP 0,47), 0,33 (0,65), 0,21 (0,49) e 0,15 (0,36), respetivamente. Apesar de ligeiros aumentos nessas percentagens e de diminuições nas médias, as diferenças não atingiram significância estatística. As percentagens aumentaram para 84,80%, 81,80%, 90,90% e 93,90% durante a intervenção e para 93,9%, 90,9%, 84,8% e 93,9% nas 12 semanas após as intervenções. As médias diminuíram para 0,15 (0,36), 0,24 (0,61), 0,09 (0,29) e 0,09 (0,38) durante a intervenção e para 0,06 (0,24), 0,15 (0,57), 0,15 (0,36) e 0,09 (0,38) nas 12 semanas após a intervenção.Conclusão: A nossa intervenção mostrou ser exequível e pode ser eficaz na redução dos sintomas de doentes com necessidades paliativas nos cuidados primários. A utilização de serviços de saúde diminuiu ligeiramente; no entanto, seria necessária uma amostra maior para que esta redução atingisse significância estatística. Os médicos de família podem, entretanto, testar se a intervenção é aplicável no seu próprio contexto, pois existe potencial para transferência para contextos semelhantes de cuidados primários noutras regiões de Portugal e no mundo.