Re-evaluation of Response to Cardiac Resynchronization Therapy: Long-term Impact of Echocardiographic Non-Progression

Abstract

Introdução: Na insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção ventricular esquerda reduzida (FEVE), o conceito de que é necessário haver significativa remodelagem inversa do ventrículo esquerdo (VE) para definir uma resposta positiva à terapêutica de ressincronização cardíaca (TRC), tem sido cada vez mais considerado como uma avaliação inadequada de resposta ao tratamento. Considerando que a IC é uma síndrome progressiva, os doentes com alterações mínimas na geometria do VE após TRC, recentemente definidos como “Não Progressores” ou “Estabilizadores”, podem também estar a usufruir de algum benefício da TRC. O principal objetivo deste estudo é avaliar o prognóstico a longo-prazo de pacientes com IC submetidos à TRC, de acordo com diferentes categorias de variação no volume sistólico final do VE (VSFVE). Materiais e Métodos: Incluímos 207 pacientes com IC submetidos à TRC, de acordo com as recomendações europeias no momento da sua implantação. A amostra foi subsequentemente dividida em três grupos, com base na variação do VSFVE ao sexto mês de follow-up: • "Respondedores" (R): ≥15% de redução do VSFVE; • "Não-Progressores" (NPr): 0-15% de redução do VSFVE; • "Progressores" (Pr): aumento do VSFVE. Durante um follow-up médio de 54,2 ± 33,1 meses, foi avaliada a mortalidade global e cardiovascular (CV), hospitalizações por IC, a resposta através da classe funcional baseada na classificação da New York Heart Association (NYHA) e a necessidade de transplantação cardíaca. Adicionalmente, foram analisados possíveis preditores de progressão da IC, independentemente da TRC. Resultados: Ao sexto mês de follow-up após a TRC, 149 (72,0%) doentes mostraram remodelagem inversa, com 32 (15,5%) classificados como NPr e 117 (56,5%) como R, enquanto 58 (28,0%) demonstraram aumento do VSFVE, os Pr. Registou-se uma melhoria clínica, funcional e ecocardiográfica após TRC na maioria dos doentes, com diferenças estatísticas a suportar uma melhor resposta de classe funcional dos NPr em comparação com os Pr. Além disso, os NPr demonstraram uma melhoria não significativa dos restantes outcomes predefinidos, também em comparação com os Pr. Porém, segundo análise de razão de risco tempo-evento de mortalidade global e hospitalizações por IC, os R mostraram um risco significativo duas vezes menor em comparação com os Pr e, em menor escala ainda assim aproximado, com os NPr. A cardiomiopatia isquémica, a doença renal crónica e a classe funcional basal NYHA IV provaram ser preditores independentes e estatisticamente significativos de progressão da IC. Conclusão: Nos doentes com IC submetidos à TRC, os Não-Progressores apresentaram melhores outcomes, incluindo de resposta funcional, em comparação com os Progressores. No entanto, com base na análise de razão de risco de sobrevivência e hospitalização por IC, a remodelagem inversa, e não apenas a estabilização, parece ser necessária para um melhor prognóstico a longo-prazo com menos riscos tempo-evento associados. A cardiomiopatia isquémica, a doença renal crónica e a classe funcional basal NYHA IV associaram-se a progressão da IC e, como tal a pior prognóstico independentemente da TRC.

Introduction: In heart failure (HF) with reduced left ventricular ejection fraction (LVEF), the concept that significant left ventricular (LV) reverse remodeling is needed to define “responders” to cardiac resynchronisation therapy (CRT), has been increasingly regarded as an inappropriate assessment of treatment response. Since HF is a progressive disease, patients with a minimal change in LV geometry after CRT, recently defined as “Non-Progressors” or “Stabilisers”, may also derive some benefit from CRT. The main purpose of this study is to evaluate long-term prognosis of HF patients submitted to CRT, according to pre-specified categories of response based on LV end-systolic volume (LVESV) changes. Methods: We included 207 consecutive patients with advanced HF submitted to CRT, according to European recommendations at the time of implantation. The sample was subsequently divided into three groups, based on LVESV variation at six-month follow-up: • “Responders" (R): ≥15% LVESV reduction; • “Non-Progressors” (NPr): 0-15% LVESV reduction; • “Progressors" (Pr): increase in LVESV. During a mean follow-up time of 54.2 ± 33.1 months, all-cause and cardiovascular (CV) mortality, HF hospitalisations, functional class using New York Heart Association (NYHA) classification and need for cardiac transplantation were evaluated. Predictors of HF progression despite treatment were also assessed. Results: At six-month follow-up after CRT, 149 (72.0%) patients showed positive reverse remodeling, with 32 (15.5%) being classified as NPr and 117 (56.5%) as R, while 58 (28.0%) demonstrated increased LVESV, the Pr. Despite clinical, functional and echocardiographic improvement after CRT in the majority of patients, there were statistical differences supporting better functional class response in NPr compared to the Pr. Furthermore, NPr demonstrated a non-significant improvement of all other predefined outcomes compared to the Pr. Nevertheless, the hazard ratio for time-to-event risk analysis of all-cause mortality and HF hospitalisations showed R with a significantly two-fold risk reduction compared to the Pr and, to a lesser extent yet still approximated, to the NPr. Ischemic cardiomyopathy, chronic renal disease and NYHA class IV at baseline proved to be statistically significant independent predictors of HF progression. Conclusion: In HF patients submitted to CRT, Non-Progressors demonstrated better outcomes, including improved functional class response, than the Progressors. However, regarding survival and HF hospitalisations risk analysis, positive reverse remodeling, and not only stabilisation, seems to be required for improved long-term prognosis with fewer time-to-event risks associated. Ischemic cardiomyopathy, chronic kidney disease and NYHA class IV independently predicted HF progression and therefore worse prognosis despite CRT.