Aconselhamento e Seguimento da Gravidez na Doença Renal Crónica em Hemodiálise

Abstract

Introduction: It has been observed an increase in pregnancy rates in end-stage renal disease hemodialyzed women. Although the prevalence of maternal-fetal complications remains high, there is an increase in live-birth rates. This is a paradigm in growth, and therefore with scarce and inconsistent information, having no robust recommendation that could guide pre-conception counseling and decision-making in these pregnancies. The aim of this review is to study the main chronic kidney disease physiopathological mechanisms responsible for the development of maternal-fetal complications, as well as the hemodialysis regimens modifications that allowed a decreased prevalence of these and higher live-birth rates, conclude about possible neonatal and long-term complications; and establish an approach guide for these women in the pre-conceptional period and during the pregnancy.Materials and methods: Research keywords using the database Pubmed. Applied temporal filters-last 9 years (2014-2023) -and linguistic ones-English, Portuguese, and Spanish. In the end, 60 articles were selected, according to inclusion criteria (end-stage renal disease women, whether on renal replacement therapy or not; articles with scientific/historical relevance). Additionally, relevant guidelines for the theme were consulted. Discussion: Pregnancy's physiological hemodynamic and renal adaptations are compromised in end-stage renal disease women on hemodialysis, which contributes to the development of maternal complications, preeclampsia the most frequent, and fetal complications like polyhydramnios, fetal growth restriction, low birth weight, and prematurity. More frequent and longer hemodialysis allows for gradual volume depletion, with stabler fetoplacental perfusion and maintenance of normal interdialytic urea levels, minimizing complications due to fetal exposure to high urea concentrations.Studies indicate that pregnant women without residual renal function should be on nocturnal hemodialysis regimens (>36 hours/week). By comparison, in pregnant women with preserved renal function, the dialysis dose should be tailored by pre-dialysis blood urea nitrogen/urea concentrations, being reported better fetal outcomes, and simultaneously decrease in the prevalence of maternal-fetal complications with higher hemodialysis doses.Conclusion: The success of the pregnancy on hemodialysis relates to pre-conceptional planning and pregnancy follow-up by a differential multidisciplinary team in obstetrics, nephrology, and neonatology and starting of intensive hemodialysis in the pre-conceptional period and during pregnancy. Despite the data reported suggesting a correlation between the referred measures and pregnancy success, there is a lack of clinical consensus and robust evidence to guide the approach of these patients, as the conclusions drawn are based solely on observations and not on experimental findings.Hence, further research is warranted to investigate the influence of factors that can affect the outcomes of these pregnancies, like the relationship between intensified hemodialysis regimens and fetal malformations, cervical insufficiency, and maternal renal function decrease, to enable the development of stronger evidence-based practices.

Introdução: Em mulheres com doença renal crónica terminal sob hemodiálise tem-se observado um aumento do número de gravidezes. Apesar da elevada prevalência de complicações materno-fetais, regista-se um aumento da taxa de nados-vivos. Por ser um paradigma em crescimento, com informação escassa e inconsistente, não existem recomendações robustas que orientem o aconselhamento pré-concecional e a tomada de decisão na gravidez. Deste modo, os objetivos desta revisão são estudar os principais mecanismos fisiopatológicos da doença renal crónica responsáveis pelo desenvolvimento de complicações materno-fetais, bem como as modificações no regime hemodialítico que permitiram reduzir a prevalência destas e o aumento da taxa de nados-vivos, concluir acerca das possíveis complicações neonatais e a longo prazo, estabelecer um plano de abordagem destas doentes na fase pré-concecional e durante a gravidez.Materiais e métodos: Pesquisa de termos-chave com recurso à base de dados PubMed. Aplicados filtros temporais-últimos 9 anos (2014-2023) -e linguísticos-inglês, português e espanhol. No final foram selecionados 60 artigos, de acordo com os critérios de inclusão (mulheres com doença renal crónica, encontrando-se ou não sob terapêutica de substituição da função renal; artigos com relevância científica e/ou histórica). Adicionalmente foram consultadas guidelines relevantes para o tema.Discussão: As adaptações hemodinâmicas e renais fisiológicas da gravidez estão comprometidas na mulher com doença renal crónica terminal sob hemodiálise, o que contribui para o desenvolvimento de complicações maternas, sendo a mais frequente a pré-eclâmpsia, e complicações fetais, como polidrâmnios, restrição do crescimento fetal, baixo peso ao nascimento e prematuridade. O aumento do tempo e frequência de hemodiálise permite uma remoção gradual de volume, com estabilização da perfusão fetoplacentária, e manutenção de valores normais interdialíticos de ureia, minimizando o risco de complicações decorrentes da exposição fetal a elevadas concentrações de toxinas urémicas.Estudos indicam que grávidas sem função renal residual devem realizar hemodiálise noturna (>36 horas/semana). Por comparação, em grávidas com função renal preservada, a dose de hemodiálise deve ser ajustada de acordo com as concentrações pré-dialíticas de azoto ureico/ureia, descrevendo-se melhores desfechos fetais com simultânea diminuição da prevalência de complicações materno-fetais para doses superiores de hemodiálise.Conclusão: O sucesso da gravidez sob hemodiálise relaciona-se com um planeamento pré-concecional e seguimento por uma equipa multidisciplinar diferenciada em obstetrícia, nefrologia e neonatologia, e do início de intensificação hemodialítica no período pré-concecional e durante a gravidez. Apesar dos dados mencionados apontarem existir correlação entre as medidas referidas e o sucesso da gravidez, não existe ainda consenso clínico e evidência robusta para orientar a abordagem destas doentes, dado apenas ser possível tecer conclusões de base observacional e não experimental.Conclui-se que são necessários mais estudos que evidenciem o papel de fatores que possam influenciar o desfecho da gravidez sob hemodiálise, tal como a relação entre regimes hemodialíticos intensivos com malformações fetais, insuficiência cérvico-ístmica e agravamento da função renal materna, para que seja possível a criação de evidência mais sustentada.