Fisiopatologia dos eventos tromboembólicos na infeção SARS-Cov-2

Abstract

A doença por coronavírus 2019 (COVID-19) pode associar-se ao desenvolvimento de eventos tromboembólicos, em qualquer região do território vascular, e ainda, a fenómenos trombóticos não-vasculares, que constituem um dos principais fatores de morbimortalidade da doença. Doentes graves e com necessidade de internamento hospitalar, especialmente em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), parecem constituir o grupo de maior risco. Contudo, já foram descritos eventos tromboembólicos em ambulatório e como quadro inaugural da doença. De uma forma geral, o pulmão é o território mais afetado, particularmente a nível periférico, como resultado de fenómenos embólicos e trombose in situ. Uma fração considerável destes eventos, sobretudo venosos, ocorre em doentes que realizaram tromboprofilaxia convencional. Os sistemas imune e hemostático são cruciais na fisiopatologia destes eventos. A infeção celular pode desencadear uma resposta imune excessiva, que pode evoluir para um estado de hiperinflamação sistémica e síndrome de tempestade de citocinas, que promovem a ativação excessiva da hemostase, e subsequente instalação de um círculo vicioso, conhecido como tromboinflamação. O endotélio é um ponto de cruzamento importante da atividade destes sistemas, uma vez que, sob condições fisiológicas, exibe uma superfície anti-trombótica e anti-inflamatória. A infeção pelo vírus da Síndrome Respiratória Aguda Grave 2 (SARS-CoV-2) predispõe para um conjunto de condições que promovem o atingimento endotelial e da glicocálix, e subsequentemente a disrupção da sua atividade normal. Ao mesmo tempo, viabiliza a exposição da matriz subendotelial e de moléculas de adesão, facilitando a mobilização, adesão e ativação de células circulantes, como os neutrófilos e as plaquetas. A hiperativação da resposta imunoinflamatória é um dos principais mecanismos que contribui para a instalação de um estado de hipercoagulabilidade, que é perpetuado por alterações da atividade fibrinolítica e dos sistemas pró e anticoagulante endógenos. Estes efeitos são exacerbados pela instalação de alterações no fluxo sanguíneo normal, que se podem traduzir pela instalação de áreas de estase, fluxo turbulento e/ou de força de cisalhamento não-fisiológica. Neste artigo, revemos os aspetos mais relevantes da patogénese da COVID-19 e os principais mecanismos subjacentes ao desenvolvimento dos eventos tromboembólicos nestes doentes, sob o ponto de vista da Tríade de Virchow.

Severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) can be associated with the development of thromboembolic events, at any vascular site and even non-vascular thrombotic phenomena. The development of these events is one of the main factors of morbi-mortality in the disease. Serious ill patients requiring hospitalization, especially in Intensive Care Units (ICU), seems to be at greater risk. However, these thromboembolic events have already been described in outpatients and even as first manifestation of the disease. Usually, the lung is the most affected place, particularly at the peripheral level, as result of embolization and in situ thrombosis. A substantial portion of these events, mainly venous, occur in patients who underwent conventional thromboprophylaxis. The immune and hemostatic systems are crucial in the pathophysiology of these events. Cellular infection can trigger an excessive immune response, which can progress to a systemic hyperinflammation state and cytokine storm. The establishment of a highly inflammatory environment promotes an excessive activation of hemostasis, which can lead to a vicious cycle, known as thromboinflammation. The endothelium is an important crossing point of these systems, since under physiological conditions, it exhibits an anti-thrombotic and anti-inflammatory surface. The severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection creates a favorable environment to the development of endothelial and glycocalyx damage and dysfunction. At the same time, it enables the exposure of subendothelial matrix and exposure of adhesion molecules, which facilitates the mobilization, adhesion and activation of circulating cells, such as neutrophils and platelets. The hyperactivation of the immunoinflammatory response is one of the key pathways underlying the hypercoagulable state, which is sustained by changes in fibrinolytic and endogenous pro/anticoagulant normal activity. These effects are exacerbated by the development of blood flow abnormalities such as stasis, turbulent flow and/or non-physiological shear stress. In this article we aim to review the most relevant aspects of the COVID-19 pathogenesis and the most important mechanisms involved in the development of thromboembolic events in these patients, from the Virchow’s Triad perspective.