Imersão e Distanciamento em Psicoterapia para a Depressão

Abstract

In the last decade, immersion (egocentric perspective) and distancing (observer perspective) on negative experiences have been the subject of increasing interest in research given their potential for adaptive as well as maladaptive reflection on these experiences. Research in this area has been mainly conducted in experimental/laboratory context, considering distancing, as opposed to immersion, as a beneficial perspective in the reflection on experiences. Departing from these results, indications about its advantages in psychotherapy have been raised, namely in the reduction of the emotional arousal of negative emotions and in the reconstruction experiences. However, these studies do not seem to fit in the requirements and characteristics of a therapeutic process. A synchronous view of the immersed and distanced perspectives does not meet the concept of change in psychotherapy, more precisely with respect to the dynamic and integrated transformation of processes throughout treatment. Moreover, assessing the adaptability of the perspective through the level of well-being, namely through the emotional arousal of negative emotions, is not consistent with the positive and important role of emotional involvement in the promotion of clinical change. Thus, the present dissertation proposed to clarify the role of immersion and distancing in psychotherapy in the treatment of depression. With this objective, four studies were carried out with a more flexible and longitudinal approach on these phenomena, framed within process-outcome research. Specifically, study 1 aimed to analyze the evolution of immersion and distancing during the therapeutic resolution of a problematic experience, the relationship between immersion/distancing and depressive symptoms, and the relationship between these perspectives and emotional arousal. Study 2 aimed to assess how and when immersion and distancing may be useful/harmful to clinical change, comparing the evolution of these perspectives throughout therapy and its relationship with symptoms in good and poor outcome cases. Study 3 intended to analyze the relationship between the evolution of immersion/distancing and the assimilation of problematic experiences, as well as the association between these perspectives and the different stages of therapeutic change. Finally, study 4 aimed to assess the relationship between flexibility between perspectives in the intermediate phase of therapy and depressive symptoms at the end of treatment. Methodologically, two case studies with good-outcome cases (studies 1 and 3) and two sample studies with good and poor outcome cases (studies 2 and 4) were carried out. The analyzed cases were selected from the ISMAI Depression Study and were followed in contrasting therapies, namely cognitive-behavioral therapy and emotion focused therapy. Several process measures were used, such as the Measure of Immersed and Distanced Speech to assess immersion and distancing; Client Emotional Arousal Scale-III to assess emotional arousal; Assimilation of Problematic Experiences Scale to assess therapeutic change levels. Flexibility was determined by the number and magnitude of transitions between perspectives. The Beck Depression Inventory-II and the Outcome Questionnaire-10.2 were used as outcome measures. The results of the studies revealed an evolution pattern of immersion/distancing associated with clinical change characterized by greater initial immersion followed by a substantial increase of distancing (studies 1, 2 and 3). These results point to the benefits of increasing distancing in achieving better levels of well-being in terms of symptomatology (studies 1 and 2) and more positive emotional states (study 1), as well as in creating insight and effective problem solving (study 3). Conversely, stability in the reflection pattern characterized by high immersion throughout the process appears to be harmful (study 2). However, these observations do not invalidate the importance of immersion in psychotherapy. Initial immersion may be useful in overcoming avoidance states and in raising awareness and clarification of the problem. Moreover, the positive role of immersion also extended to a high level of change, namely on the application of new understandings to solve the problem (study 3). Results also revealed that greater flexibility between immersion and distancing in the intermediate phase of therapy appears to be associated with better outcomes in terms of depressive symptoms at the end of treatment (study 4). Altogether, this dissertation stresses the importance of both perspectives – immersion and distancing - in psychotherapy for depression, assuming them as coordinated and dynamic mechanisms, integrated in the process of change.

Na última década, a imersão (perspetiva egocêntrica) e o distanciamento (perspetiva de observador) sobre experiências negativas têm sido alvo de crescente interesse pela investigação dado o seu potencial para uma reflexão adaptativa, bem como desadaptativa dessas experiências. A investigação nesta área tem ocorrido, sobretudo, em contexto experimental/laboratorial, considerando o distanciamento, em oposição à imersão, como uma perspetiva benéfica na reflexão da experiência. A partir destes resultados têm sido lançadas indicações sobre as suas vantagens em psicoterapia, nomeadamente ao nível da redução da ativação emocional de emoções negativas e da reconstrução da experiência. Contudo, estes estudos parecem não se enquadrar naquilo que são as necessidades e características de um processo terapêutico. Uma visão sincrónica sobre as perspetivas imersa e distanciada não vai ao encontro da noção de mudança em psicoterapia, em particular no que respeita à transformação dinâmica e integrada dos processos ao longo do tratamento. Além disso, avaliar a adaptabilidade da perspetiva pelo nível de bem-estar, nomeadamente pela ativação emocional de emoções negativas, não é coerente com o papel positivo e importante do envolvimento emocional na promoção da mudança clínica. Sendo assim, a presente dissertação propôs-se a clarificar o papel da imersão e do distanciamento em psicoterapia no tratamento da depressão. Com este objetivo, foram realizados quatro estudos que adotaram uma abordagem mais flexível e longitudinal destes fenómenos, enquadrando-se esta dissertação na investigação de processo-resultado. Especificamente, o estudo 1 teve como objetivo analisar a evolução da imersão e do distanciamento ao longo da resolução terapêutica de uma experiência problemática; a relação entre imersão/distanciamento e os sintomas depressivos; e a relação entre estas perspetivas e a ativação emocional. O estudo 2 pretendeu avaliar quando e como a imersão e o distanciamento podem ser úteis/prejudiciais na mudança clínica, comparando a evolução destas perspetivas ao longo da terapia e a sua relação com os sintomas em casos de sucesso e insucesso terapêutico. O estudo 3 pretendeu analisar a relação entre a evolução da imersão/distanciamento e a assimilação de experiências problemáticas, bem como a associação entre estas perspetivas e os diferentes estádios de mudança terapêutica. Por último, o estudo 4 teve como objetivo avaliar a relação entre a flexibilidade entre estas perspetivas numa fase intermédia da terapia e os sintomas depressivos no final do tratamento. Em termos metodológicos, foram realizados dois estudos de caso de sucesso (estudos 1 e 3) e dois estudos com casos de sucesso e insucesso terapêutico (estudos 2 e 4). Os casos analisados foram selecionados do ensaio clínico Estudo de depressão do ISMAI e acompanhados em terapias contrastantes, nomeadamente a terapia cognitivo-comportamental e terapia focada nas emoções. Foram usadas diferentes medidas de processo, tais como: Measure of Immersed and Distanced Speech para a avaliar a imersão e o distanciamento; Client Emotional Arousal Scale-III para avaliar a ativação emocional; e Assimilation of Problematic Experiences Scale para avaliar os níveis de mudança terapêutica. A flexibilidade foi determinada pelo número e magnitude das transições entre as duas perspetivas. Foram usadas o Beck Depression Inventory-II e o Outcome Questionnaire-10.2 como medidas de resultado. Os resultados dos estudos revelaram um padrão de evolução de imersão/distanciamento associado à mudança clínica caracterizado por maior imersão inicial seguida do aumento substancial do distanciamento (estudos 1, 2 e 3). Estes resultados apontam para benefícios do aumento do distanciamento no alcance de melhores níveis de bem-estar em termos de sintomatologia (estudos 1 e 2) e de estados emocionais mais positivos (estudo 1), bem como na criação de insight e resolução efetiva do problema (estudo 3). Inversamente, a estabilidade no padrão de reflexão marcado por elevada imersão em todo o processo parece ser prejudicial (estudo 2). Contudo, estas observações não invalidam a importância da imersão em psicoterapia. A imersão inicial pode ser útil para superar estados de evitamento e para a consciencialização e clarificação do problema. Além disso, o papel positivo da imersão estendeu-se também a um nível elevado de mudança, nomeadamente na aplicação de novas compreensões no sentido de resolver o problema (estudo 3). Os resultados também revelaram que maior flexibilidade entre imersão e distanciamento na fase intermédia da terapia parece estar associada a melhores resultados em termos de sintomas depressivos no final do tratamento (estudo 4). Em conjunto, esta dissertação salienta a importância das duas perspetivas – imersão e distanciamento – na psicoterapia para a depressão, assumindo-as como mecanismos coordenados e dinâmicos, integrados no processo de mudança.