Sarcomatização de Miomas Uterinos

Abstract

Os sarcomas uterinos constituem umas das neoplasias ginecológicas mais raras e com pior prognóstico. Geralmente, são lesões formadas de novo, no entanto, podem surgir por um processo de transformação maligna a partir de um mioma uterino, um dos tumores benignos mais frequentes em idade reprodutiva. Esta revisão narrativa tem como objetivo sumariar os resultados dos estudos sobre o processo de sarcomatização de miomas uterinos, desde a apresentação clínica, imagiologia e alterações moleculares. Foi conduzida uma pesquisa na base de dados MEDLINE/Pubmed que incluiu artigos publicados desde 2006 com recurso aos termos Medical Subject Headings (MeSH) e outros artigos mais antigos com relevância histórica para o tema em estudo. Na abordagem de doentes com miomas uterinos devem ser tidos em conta possíveis sinais de alarme para malignização, como a idade superior a 50-60 anos, um aumento das dimensões da massa uterina e um agravamento ou alteração no padrão da sintomatologia associada. Concomitantemente, uma avaliação por imagem com características atípicas como a hipervascularização, aumento de intensidade em T2 e um aumento de Standardized uptake value (SUV), em ecografia, ressonância magnética (RM) e tomografia de emissão de positrões (PET), respetivamente, devem levantar a suspeita de possíveis alterações patológicas de um mioma. No estudo de sarcomas com origem em miomas uterinos, foram encontradas alterações genéticas sobreponíveis entre as duas entidades como a deleção do braço curto do cromossoma 1 (1p), a mutação no gene Mediator complex subunit 12 (MED12), a mutação Fumarate hydratase (FH) na variante de miomas uterinos Bizarre nuclei e a presença da família de microRNAs, mir-200c. Estas alterações poderão constituir, eventualmente, um fator causal para o processo de malignização subjacente. Para além disso, foi detetado em avaliação molecular um aumento da percentagem de Ki67, uma marcação mais forte de p53 e uma menor percentagem de recetores de estrogénio (RE) e de progesterona (RP), sugestivos de um aumento de complexidade inerente à sarcomatização de miomas uterinos.No momento da abordagem terapêutica de um mioma uterino, deverá existir alguma relutância na escolha de técnicas cirúrgicas menos invasivas como a morcelação por via laparoscópica. Este procedimento encontra-se associado a uma potencial disseminação peritoneal maligna se estivermos perante um caso de sarcoma com origem num mioma uterino. Teoricamente, o uso desta técnica utilizando um saco endoscópico que contenha os fragmentos de mioma poderá ser uma forma de evitar a disseminação peritoneal em caso de sarcomatização. Ainda que a incidência da malignização de miomas uterinos seja baixa, é fundamental que sejam desenvolvidos estudos com o intuito de formular conclusões mais robustas no que diz respeito à predição diagnóstica e abordagem terapêutica no contexto de sarcomatização de miomas uterinos.

Uterine sarcomas are one of the rarest tumors in gynecology, with a very aggressive behavior. Usually, these tumors arise de novo, however, they can originate from a malignant transformation of uterine leiomyomas, which are one of the most common benign tumors in reproductive age. This review’s objective is to summarize the most recent studies’ results regarding the process of sarcomatous transformation of leiomyomas, from clinical and imaging features to molecular alterations. A research on MEDLINE/Pubmed database was conducted and included articles in English language published since 2006 and using Medical subject headings (MeSH) terms and also older articles with historical relevance for this topic. Regarding the approach of patients with uterine leiomyomas, possible risk factors as patient’s age of 50-60 years-old or more, the increasing size of an abdominal mass or the worsening of the pain pattern should be taken in account. Simultaneously, ultrasonographic features not typically associated with leiomyomas such as hypervascularity, or elevated T2 on magnetic resonance imaging (MRI) as well as elevation of standardized uptake value (SUV) on positron emission tomography (PET) can be possible suspicious features for a sarcomatous transformation process. In uterine sarcomas originated from leiomyomas, studies have demonstrated overlapping genetic alterations in both entities such as 1p deletions, Mediator complex subunit 12 (MED12) mutations, Fumarate Hydratase (FH) mutations on bizarre nuclei variants of leiomyomas and the presence of mir-200c. These genetic features may, eventually, act as causing factors for the malignant transformation of a leiomyoma. On the other hand, using immunohistochemistry, an elevation of the Ki67 percentage as well as a stronger staining of p53 and decreased percentage on the estrogen and progesterone receptors were detected. All these findings are suggestive of a raise in complexity inherent to the sarcomatous transformation of leiomyomas. All these factors should be perceived when approaching a patient regarding the therapeutical plan and when considering options like morcellation as this technique might be associated with a potential malignant peritoneal dissemination in the case of a sarcomatous transformation. Theoretically, performing morcellation in association with an endoscopic bag that contains the leiomyoma fragments could be an option to avoid peritoneal dissemination of a tumor. Even though the incidence of malignant transformation of leiomyomas is very low, more studies are needed with the purpose of formulating more definitive conclusions regarding the diagnosis prediction and therapeutical approach in the sarcomatous transformation of uterine leiomyomas.