Síndrome de hiperestimulação ovárica

Abstract

A síndrome de hiperestimulação ovárica é uma complicação iatrogénica decorrente das técnicas de procriação medicamente assistida. Devido aos avanços na área é uma complicação cada vez mais rara nos dias de hoje atingido cerca de 2,5 a 2,9% das mulheres sujeitas a técnicas de reprodução.Os exatos mecanismos fisiopatológicos que estão na origem da síndrome ainda não são perfeitamente conhecidos, contudo é sabido que o principal fator é o aumento da permeabilidade capilar que promove a saída de fluídos do meio intravascular para o meio extravascular. Este aumento da permeabilidade capilar é devido a um conjunto de agentes, nomeadmanete o VEGF, SRAA, HAM, citocinas inflamatórias, entre outros.Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da síndrome são a idade jovem, IMC baixo, síndrome do ovário poliquístico, elevada contagem de folículos antrais, níveis aumentados de HAM, níveis aumentados de estradiol e a existência de episódios prévios de SHO.A SHO pode ser considerada precoce quando ocorre nos primeiros 9 dias após a retirada do ovócito ou então tardia quando surge 10 dias após a remoção do ovócito. A síndrome pode ser classificada como ligeira, moderada, severa ou crítica. Apesar de na maioria das vezes se tratar de um quadro benigno e autolimitado caracterizado por ascite, diarreia, dispneia, náuseas e vómitos nem sempre assim o é. Podem ser desenvolvidos quadros mais graves com síndrome de dificuldade respiratória, insuficiência renal, fenómenos tromboembólicos e hemorragia que podem culminar na morte da mulher. Em ciclos em que não foi possível obter uma gravidez a síndrome ligeira ou moderada desaparece espontaneamente após a menstruação, contudo, em ciclos onde foi possível obter uma gravidez o aumento dos níveis de hCG endógena aumenta o risco de perpetuação da doença e evolução para a sua forma mais severa.O principal objetivo é conseguir prevenir o surgimento da síndrome. Deste modo, e de acordo com a evidência atual, a melhor estratégia é identificar precocemente quais as mulheres em risco e personalizar o melhor protocolo para cada uma delas. O método de estimulação ovárica de escolha nestas mulheres baseia-se num protocolo curto de estimulação com antagonista da GnRH, uma maturação final dos ovócitos com agonista da GnRH, seguido de uma criopreservação dos embriões, estratégia de frezze all, para serem implantados num ciclo posterior. Estes procedimentos permitem diminuir consideravelmente o risco de SHO, assim como permitem manter boas taxas de gravidezes obtidas e de nascimentos vivos. Ainda no que diz respeito à prevenção da SHO existem outros agentes que podem ter interesse, nomeadamente os agonistas da dopamina, aspirina, metformina, citrato de clomifeno, letrozole, cálcio e expansores de volume. Estes, apesar de terem demonstrado alguma eficácia na prevenção da síndrome não devem ser aplicados na prática clínica uma vez que ainda não há evidência suficiente.É fundamental explorar melhor os mecanismos fisiopatológicos que estão na origem da síndrome, identificar precocemente as mulheres em risco e estudar novas técnicas terapêuticas que possam ser usados na prática clínica.

Ovarian hyperstimulation syndrome is an iatrogenic complication resulting from medically assisted procreation techniques. Due to advances in the area, it is an increasingly rare complication nowadays, affecting about 2.5 to 2.9% of women subjected to reproduction techniques.The exact pathophysiological mechanisms that origin the syndrome are not yet fully understood, however it is known that the main factor is the increase in capillary permeability that promotes the outflow of fluids from the intravascular environment to the extravascular environment. This increase in capillary permeability is due to a set of agents, namely VEGF, RAAS, HAM, inflammatory cytokines, among others.The main risk factors for the development of the syndrome are young age, low BMI, polycystic ovary syndrome, high antral follicle count, increased levels of AMH, increased levels of estradiol and the existence of previous episodes of OHSS.OHSS can be considered early when it occurs within the first 9 days after oocyte retrieval or late when it appears 10 days after oocyte retrieval. The syndrome can be classified as mild, moderate, severe or critical. Although in most cases it is a benign and self-limiting condition characterized by ascites, diarrhea, nausea and vomiting, this is not always the case. More serious conditions may develop, such as respiratory distress syndrome, renal failure, thromboembolic phenomena and hemorrhage, which can culminate in the woman's death. In cycles in which it was not possible to obtain a pregnancy, the mild or moderate syndrome disappears spontaneously after menstruation, however, in cycles where it was possible to obtain a pregnancy, the increase in endogenous hCG levels increases the risk of perpetuation of the disease and evolution to its more severe way.The main objective is to prevent the onset of the syndrome. Thus, and according to current evidence, the best strategy is to identify which women are at risk and customize the best protocol for each of them. The method of ovarian stimulation of choice in these women is based on a short stimulation protocol with a GnRH antagonist, a final maturation of the oocytes with a GnRH agonist, followed by cryopreservation of the embryos, a frezze all strategy, to be implanted in a later cycle. These procedures significantly reduce the risk of OHSS, as well as maintain good pregnancies and live birth rates. Still regarding the prevention of OHSS, there are other agents that may be of interest, namely dopamine agonists, aspirin, metformin, clomiphene citrate, letrozole, calcium and volume expanders. These, despite having demonstrated some effectiveness in preventing the syndrome, should not be applied in clinical practice since there is still not enough evidence.It is essential to better explore the pathophysiological mechanisms that are at the origin of the syndrome, identify women at risk early and explore new therapeutic methods that can be used in clinical practice.