Transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas no tratamento da esclerose múltipla: o começo de uma nova era?

Abstract

O transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas (AHSCT) tem vindo a ganhar destaque nos últimos 20 anos no âmbito das doenças autoimunes, em particular da esclerose múltipla. Este procedimento permite a erradicação do sistema imunológico autorreativo e a sua posterior reconstituição a partir de células-tronco hematopoiéticas, constituindo um processo de “reiniciação imunológica”, através da diversificação do repertório de células T e da restauração da sua rede regulatória, redução da resposta da interleucina-17 e normalização da expressão de microRNAs e perfis de expressão génica. Evidências crescentes sugerem que o AHSCT pode suprimir totalmente a atividade da doença em 70%-92% dos casos, aos 2 anos, uma taxa superior à das atuais terapêuticas aprovadas. A sua eficácia foi também demonstrada a nível da atrofia cerebral, biomarcadores séricos e do líquido cefalorraquidiano, cognição, fadiga e qualidade de vida.Com o aumento da experiência e desenvolvimento dos protocolos, os riscos do procedimento têm vindo a diminuir para níveis considerados aceitáveis. Os eventos adversos mais comuns são precoces e correspondem a toxicidades orgânicas, citopenias e infeções, porém, a longo prazo, está descrita a possibilidade de autoimunidade secundária e malignidade. Nos estudos mais recentes, a mortalidade relacionada com o tratamento é estimada em 0,2%.A eficácia máxima verifica-se em doentes mais jovens, com menor duração da doença, menos comorbilidades e evidência de doença muito ativa ou refratária ao tratamento. Assim, o AHSCT surge como uma nova alternativa de tratamento na EM, em centros especializados que assegurem adequada seleção do protocolo e correto acompanhamento do doente para otimizar a segurança do mesmo. A presente revisão, baseada em estudos publicados entre 2016 e 2021, que incluíram 20 ou mais doentes, pretende esclarecer e sistematizar a informação existente sobre o AHSCT tanto no que diz respeito aos mecanismos de ação subjacentes, procedimentos e protocolos existentes, bem como benefícios e riscos associados.

Autologous hematopoietic stem cell transplantation (AHSCT) has been gaining prominence over the last 20 years in the context of autoimmune diseases, particularly multiple sclerosis. This procedure allows the eradication of the autoreactive immune system and its subsequent reconstitution from hematopoietic stem cells, constituting a process of "immune reinitiation" by diversifying the T-cell repertoire and restoring its regulatory network, reducing the interleukin-17 response and normalizing the expression of microRNAs and gene expression profiles. Increasing evidence suggests that AHSCT can fully suppress disease activity in 70%-92% of cases at 2 years, a higher rate than current approved therapies. Its efficacy has also been demonstrated in brain atrophy, serum and cerebrospinal fluid biomarkers, cognition, fatigue and quality of life.With increasing experience and protocol development, the risks of the procedure have been decreasing to levels that are considered acceptable. Early adverse events such as organ toxicities, cytopenias, and infections, are the most common but in the long term, the possibility of secondary autoimmunity and malignancy have been described. In the most recent studies, treatment-related mortality is estimated at 0.2%.Maximum efficacy is seen in younger patients with shorter disease duration, fewer comorbidities and evidence of very active or treatment-refractory disease. Thus, AHSCT emerges as a new treatment alternative in MS, in specialized centers that ensure adequate protocol selection and correct patient follow-up to optimize its safety. This review, based on studies published between 2016 and 2021, which included 20 or more patients, aims to clarify and systematize the existing information on AHSCT both in terms of the underlying mechanisms of action, existing procedures and protocols, as well as associated benefits and risks.