Thromboembolic events in bariatric surgery

Abstract

Contextualização: A crescente prevalência da obesidade exige uma abordagem eficaz, mas simultaneamente segura dos doentes. O médico tem a incumbência desafiante de eleger a abordagem mais adequada para cada doente. A cirurgia bariátrica é o tratamento com a maior taxa de sucesso em casos graves de obesidade. No entanto, como qualquer intervenção cirúrgica, não é isenta de riscos e, frequentemente, ocorrem complicações, tais como o tromboembolismo venoso. Os eventos tromboembólicos, tais como a trombose venosa profunda e a embolia pulmonar, contribuem para o aumento da taxa de morbimortalidade. Com o intuito de prevenir esta complicação mortal, é imperativo traçar um plano profilático otimizado. No entanto, esta abordagem de prevenção continua a ser controversa. O objetivo desta revisão consiste em analisar a literatura existente de forma a identificar os fatores de risco para eventos tromboembólicos venosos, determinar a abordagem clínica de acordo com o risco e estabelecer o protocolo de profilaxia ideal após cirurgia bariátrica. Métodos: Procedeu-se a uma pesquisa bibliográfica na PubMed, com "cirurgia bariátrica", "tromboembolismo" e "trombose" como termos de pesquisa. Subsequentemente, os estudos foram selecionados de acordo com critérios de exclusão e inclusão para serem revistos. Resultados: Os fatores de risco tromboembólicos mais relevantes são o elevado índice de massa corporal, a história prévia de tromboembolismo venoso, a presença de insuficiência cardíaca congestiva, a cirurgia laparoscópica de bypass gástrico em Y de Roux, o tempo cirúrgico prolongado e a necessidade de transfusão. Utilizando uma calculadora de risco é possível fazer a soma de todos os riscos de cada indivíduo e atribuir um score. Com o score de risco tromboembólico e com o risco hemorrágico é possível determinar o plano profilático mais adequado para cada doente. As calculadoras de risco especificas para cirurgia bariátrica ainda não estão validadas. Relativamente a abordagens profiláticas, a avaliação pré-operatória com ecografia doppler apenas deve ser realizada em doentes de alto risco. A deambulação precoce e a utilização de profilaxia mecânica (uso de meias elásticas e/ou compressão pneumática intermitente) estão recomendadas em todos os doentes. A profilaxia farmacológica está recomendada para todos os doentes em que o risco hemorrágico não ultrapasse o risco de tromboembolismo. A dose dos fármacos, o início e a duração da profilaxia são temas controversos. O uso de filtros da veia cava inferior deve ser avaliado caso a caso, em doentes de alto risco tromboembólico. A longo prazo, verifica-se uma diminuição do risco de tromboembolismo que compensa a intervenção cirúrgica e o risco a curto prazo. Conclusão: A abordagem do doente deve ter por base o conjunto de fatores de risco individuais. A profilaxia recomendada para todos os doentes passa por deambulação precoce e profilaxia mecânica. Conforme o risco do doente pondera-se a profilaxia farmacológica, o uso de filtros da veia cava inferior e a avaliação pré-operatória com ecografia doppler.

Background: The escalating prevalence of obesity demands an effective but also safe approach of the patients. The physician has the challenging task of selecting the most adequate approach for each patient. Bariatric surgery is the treatment with the highest success rate in severe cases of obesity. However, like every surgical procedure, is not risk free and complications often occur, such as venous thromboembolism. Thromboembolic events, such as deep vein thrombosis and pulmonary embolism, contribute to the increase of morbimortality rate. In furtherance of preventing this deadly complication it is imperative to stablish an optimal prophylactic plan. Nonetheless, this preventive approach remains debatable. The aim of this review is to analyse the previous literature to identify the risk factors for venous thromboembolic events, determine the clinical approach according to the risk and establish the ideal prophylaxis protocol after bariatric surgery. Methods: A literature search was performed in PubMed, with “bariatric surgery”, “thromboembolism” and “thrombosis” as searching terms. Then, exclusion and inclusion criteria were applied for final selection of studies. Results: The most significant risk factors for venous thromboembolism are high body mass index, previous history of venous thromboembolism, presence of congestive heart failure, laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass operation, a long operative time and receiving a transfusion. Using a risk calculator, it is possible to sum up all the risks for each individual and attribute a score. With the thromboembolic risk score and the haemorrhagic risk, it is possible to determine the most appropriate prophylactic plan for each patient. Risk calculators specific for bariatric surgery are not yet validated. Regarding prophylactic approaches, preoperative assessment with duplex ultrasound should only be performed in high-risk patients. Early ambulation and the use of mechanical prophylaxis (use of compression stockings and/or intermittent pneumatic compression) are recommended in all patients. Pharmacological prophylaxis is recommended for all patients in whom the bleeding risk does not exceed the risk of thromboembolism. The dose of pharmacological prophylaxis, its initiation and duration are topics of controversy. The use of inferior vena cava filters should be evaluated on a case-by-case basis, in patients with high thromboembolic risk. In the long term, there is a decrease in the risk of thromboembolism that compensates for the surgical intervention and the short-term risk. Conclusion: The patient's approach should be based on the set of individual risk factors. The recommended prophylaxis for all patients includes early ambulation and mechanical prophylaxis. Depending on the patient's risk, pharmacological prophylaxis, the use of inferior vena cava filters and preoperative assessment with duplex ultrasound may be considered.