Selection criteria for liver transplantation and “bridge” therapeutic modalities in acute liver failure – a review

Abstract

Introdução: A falência hepática aguda é uma síndrome rara, com uma incidência inferior a 10 casos por milhão de pessoas na Europa, mas que mantém uma mortalidade considerável. A introdução da transplantação hepática alterou a história natural desta doença. Contudo, devido à escassez de órgãos disponíveis para transplantação, é necessário selecionar criteriosamente os doentes a transplantar. Por isso, nas últimas décadas têm vindo a ser desenvolvidos vários modelos de prognóstico, de modo a avaliar os doentes que mais podem beneficiar com a transplantação hepática. A falência hepática aguda pode evoluir muito rapidamente para falência multiorgânica. Assim, nos últimos anos têm vindo a ser aperfeiçoados vários sistemas de suporte hepático extracorporal, sendo um dos seus objetivos fazer a “ponte” para a transplantação ou assegurar a recuperação do doente, como o Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS), o Prometheus ou a troca plasmática.Objetivos: Com a realização deste estudo, temos como objetivo fazer uma revisão dos principais critérios de seleção usados para transplantação hepática nos doentes com falência hepática aguda, incidindo sobretudo sobre os novos marcadores que têm sido propostos. Pretendemos também identificar os critérios de mau prognóstico associados a futilidade na transplantação hepática. Temos também como objetivo fazer uma revisão dos principais sistemas de suporte hepático extracorporal, visando analisar o seu impacto na sobrevida dos doentes com falência hepática aguda.Métodos: A pesquisa foi realizada na MEDLINE e Pubmed entre 16 de outubro de 2021 e 5 de dezembro de 2021. Os critérios de inclusão foram: doentes adultos; doentes que apresentassem lesão hepática aguda ou falência hepática aguda; estudos observacionais; estudos clínicos; séries de casos clínicos; estudos caso-controlo; revisões sistemáticas; meta-análises. Os critérios de exclusão foram: doentes pediátricos; doentes com falência hepática crónica agudizada ou com patologia hepática prévia; artigos de opinião; casos clínicos; artigos em outras línguas que não português, inglês ou espanhol.Discussão: Os critérios de King’s College têm sido amplamente utilizados. No entanto, apesar de terem uma boa especificidade, apresentam uma sensibilidade reduzida. Vários marcadores foram utilizados para melhorar a sua acuidade prognóstica, mas sem resultados claros alcançados até ao momento. Vários estudos têm apontado a idade do doente, a incompatibilidade ABO e má qualidade do enxerto como potenciais fatores que indiquem potencial futilidade na transplantação hepática. Para além disso, estudos feitos sobre os sistemas de suporte hepático extracorporal têm revelado que estes têm uma influência positiva nos parâmetros clínicos e laboratoriais. No entanto, não têm demonstrado um aumento claro da sobrevida destes doentes.Conclusão: Com este estudo concluímos que a falência hepática aguda é uma síndrome muito heterogénea, o que prejudica a qualidade dos estudos efetuados para avaliar o impacto dos critérios de prognóstico na sobrevida dos doentes com falência hepática aguda, mas também tem limitado os estudos efetuados para avaliar o impacto na sobrevida dos sistemas de suporte hepático extracorporal.

Introduction: Acute liver failure is a rare syndrome with an incidence of less than 10 cases per million in Europe. The introduction of liver transplantation changed the natural course of the disease, increasing survival rates. However, mortality remains remarkably high. The shortage of organs for transplantation demands a rigorous selection process to determine whom should receive transplantation. In the last decades, several prognostic models have been proposed in order to identify the patients who would benefit the most from liver transplantation. Acute liver failure can progress rapidly to multiple organ failure. Therefore, different extracorporeal liver support systems have been developed to function as a “bridge” to transplantation or spontaneous survival, such as Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS), Prometheus or therapeutic plasma exchange.Objectives: A review of the main selection criteria used for liver transplantation in acute liver failure is carried out, focusing mostly on the new proposed prognostic markers. The purpose of this study is to identify poor prognosis criteria associated with futility in liver transplantation. The main extracorporeal liver support systems are also reviewed, including an analysis of their impact on the survival of patients with acute liver failure.Methods: MEDLINE and Pubmed databases were searched between 16th October 2021 and 5th December 2021. The inclusion criteria were: adult patients; patients presenting with acute liver injury or acute liver failure; observational studies; clinical studies; case series; case-control studies; systematic reviews; meta-analysis. The exclusion criteria were: paediatric patients; patients with acute-on-chronic liver failure or who had previous liver diseases; opinion articles; case reports; articles in languages other than English, Portuguese, or Spanish.Discussion: King’s College criteria have been widely used. Despite good specificity, these criteria have low sensitivity. Several markers have been used to improve prognostic accuracy, but the results are not sufficiently clear. Various studies found that patient age, ABO incompatibility, and poor-quality grafting were potential factors that could indicate potential futility in liver transplantation. Studies including extracorporeal liver support systems revealed that these techniques have a positive influence in clinical and laboratory parameters; however, there is no clear evidence of improvement in survival.Conclusion: This study concludes that acute liver failure is a very heterogeneous syndrome, which brings into question of the studies carried out to evaluate prognostic criteria to select patients with acute liver failure for liver transplantation. It also narrows down the studies performed to evaluate the impact of extracorporeal liver support systems on survival.